16 - IM Elenitza - Octubre 2002

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Manía inducida por drogas antidepresivas

16 - IM Elenitza - Octubre

Manía inducida por drogas antidepresivas DRA. IRENE MAR˝A ELENITZA Médica Especialista en Psiquiatría. Hospital “Torcuato de Alvear” Buenos Aires, Vidal 2027 6º D, Tel: 4786-1219 Resumen Las medicaciones antidepresivas, han sido asociadas al desencadenamiento de episodios de manía y de aceleración del ciclado de la enfermedad bipolar. La inducción de manía por drogas antidepresivas es un fenómeno complejo que ocurre con diferente frecuencia en pacientes bipolares, unipolares y con trastorno obsesivo compulsivo. Aproximadamente hasta un 20% de pacientes bipolares tratados con antidepresivos en la fase depresiva de la enfermedad, presentan virajes a la manía más allá del antidepresivo utilizado. Como consecuencia del impacto que tiene en el manejo clínico de estos pacientes, la aparición de los episodios de inducción maníaca, los dos principales terrenos de investigación teórico-clínica en la actualidad son: el estudio de los factores de riesgo para el desencadenamiento de estos fenómenos y el estudios de genes candidatos, en tanto factores de vulnerabilidad en la expresión clínica de determinada condición psiquiátrica. Palabras Clave Antidepresivos • Inducción maníaca • Factores de riesgo • Estudios genéticos. Introducción Las drogas antidepresivas son el principal tratamiento farmacológico en la depresión tanto aguda como crónica. Estos fármacos, no obstante, han sido asociados con el desencadenamiento de episodios maníacos y de aceleración del ciclado en algunos pacientes con trastornos afectivos. La determinación de si estos fenómenos ocurren secundariamente al efecto de estas drogas o como parte del proceso de la enfermedad afectiva, puede ser una tarea clínica difícil (3). Se ha descripto que la manía secundaria a drogas antidepresivas es, comparativamente con la manía espontánea (es decir, propia del proceso de la enfermedad afectiva) más corta y menos severa clínicamente (13). La inducción de manía en pacientes tratados con antidepresivos es un fenómeno complejo, que ocurre con distinta frecuencia en pacientes bipolares, unipolares y con trastorno obsesivo compulsivo. La frecuencia de este fenómeno en pacientes con trastornos del estado de ánimo es del 9.5% al 33%. Esta variación depende de los resultados de los diferentes estudios, los diagnósticos de los pacientes incluidos en cada estudio (bipolares, unipolares, etc.) y del tipo de tratamiento antidepresivo instaurado. Más recientemente, el fenómeno de inducción (“switch”) maníaca pareciera estar estrictamente relacionado con el diagnóstico de bipolaridad, y es en estos pacientes en los cuales las tasas de viraje a la manía son definitivamente más altas que en pacientes unipolares. El índice de “switch” maníaco en estos últimos es menor al 1%, sin observarse diferencias clínicamente significativas ante la utilización de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), de antidepresivos tricíclicos (ATC) y placebo (21). Asimismo, los pacientes bipolares tipo I son menos tendientes a desarrollar episodios de inducción maníaca que los de tipo II (13,19). Trastorno bipolar: fase depresiva La fase depresiva del trastorno bipolar está asociada a considerable morbilidad y mortalidad. La duración media de un episodio depresivo bipolar es, por lejos, más larga que la del episodio maníaco de la misma entidad clínica (10). El continuo debate sobre la inducción de episodios maníacos por antidepresivos ha complicado el establecimiento de un paradigma de tratamiento óptimo para la depresión bipolar (8). De todos modos existe amplia evidencia sobre la eficacia del uso de drogas antidepresivas para esta fase de la enfermedad. Acorde a los resultados de diferentes estudios, hasta un 20% de pacientes bipolares presentan virajes a la manía más allá del tipo de antidepresivo utilizado. Hasta el momento actual, solo algunos antidepresivos han sido evaluados en estudios controlados respecto al índice de “switch” maníaco que cada uno de ellos presenta. Ellos son: imipramina, desipramina, fluoxetina, paroxetina, tranilcipromina y bupropión (27). Debido al amplio margen de seguridad, la buena tolerabilidad y las tasas de inducción maníaca cercanas al 3.7% (ATC: 11.2% y placebo: 4.2%), los ISRS han sido considerados durante largo tiempo como los antidepresivos de primera línea en el tratamiento de la fase depresiva de la enfermedad bipolar. Con respecto a las nuevas drogas antidepresivas, no se han publicado hasta el momento estudios controlados de venlafaxina que evalúen la frecuencia de “switch” maníaco en pacientes depresivos bipolares, si bien existen reportes aislados que refieren índices de viraje a la manía para esta droga superiores a los establecidos para los ISRS. Recientemente se realizó un estudio controlado, a corto plazo, comparativo entre paroxetina y venlafaxina en pacientes bipolares en tratamiento simultáneo con drogas estabilizadoras del humor. Los resultados del estudio arrojaron cifras de inducción maníaca cercana al 3% para la paroxetina y del 13% para el antidepresivo dual. Si bien la causa permanece poco clara, pareciera que las drogas que combinan en su mecanismo de acción actividad sobre el sistema de neurotransmisión serotonérgico y noradrenérgico (ATC, antidepresivos duales), poseen mayor riesgo de precipitación de episodios maníacos en pacientes depresivos bipolares (27). El bupropión, acorde a los resultados aportados por distintos estudios (la mayoría de ellos son abiertos), también se ha constituido en una droga con menor riesgo de desencadenamiento de episodios maníacos. Recientemente se ha realizado un estudio abierto comparativo entre este último antidepresivo e ISRS. Los resultados del mismo corroboran la existencia de tasas de inducción maníaca similar para ambos grupos de drogas. De esta manera, tanto el bupropión como los ISRS se consideran actualmente drogas de primera elección para el tratamiento farmacológico de la fase depresiva del trastorno bipolar. El momento de mayor riesgo para la aparición de estos episodios maníacos es entre la sexta y octava semana del inicio de un tratamiento antidepresivo (10,14,19). De esta manera, la búsqueda de estrategias terapéuticas que intenten reducir el riesgo de inducción de episodios maníacos en pacientes bipolares durante el tratamiento de la fase depresiva, es el desafío que se nos presenta en la actualidad. Acorde a resultados de diversos estudios, una de las estrategias que se desprende de ese contexto es la coadministración de medicaciones estabilizadoras del humor. Diferentes autores concluyen que la adición, durante el tratamiento antidepresivo, de drogas estabilizadoras del humor, reduce significativamente el riesgo de episodios maníacos. De todos modos no existen hasta el momento estudios controlados que comparen la tasa de inducción maníaca de los diferentes antidepresivos en combinación con los distintos tipos de estabilizadores del humor, en pacientes bipolares depresivos (9,10). Factores de riesgo Como consecuencia del impacto que tiene en el manejo clínico de pacientes bipolares la aparición de los episodios de inducción maníaca, actualmente es terreno de investigación clínica el estudio de factores de riesgo que den cuenta de esta condición. La determinación de estos factores podría ser útil para predecir la aparición del episodio maníaco. Un estudio realizado por Boerlin y col. (8) reportó una relación entre el número de episodios maníacos/hipomaníacos espontáneos en la historia del paciente o en la historia familiar del mismo, como factor predictor de manía producida por antidepresivos. Es decir, a mayor número de episodios maníacos, mayor riesgo de aparición de inducción maníaca por antidepresivos. Esta variable no se considera útil en aquellos pacientes jóvenes sin antecedentes (18). Considerando la edad o el sexo del paciente y el riesgo de “switch” maníaco, ninguna relación ha podido ser establecida. Tampoco se encontrado una asociación estadísticamente significativa entre el PSICOFARMACOLOGÍA // 13

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59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
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58 - SA Alvano y col. - Octubre 2009
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56 - LM Zieher - Junio 2009
55 - MJ Scolari - Abril 2009
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54 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2009
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43 - L Scévola y col. - Abril 2007
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43 - LM Zieher - Abril 2007
42 - M Zorrilla Zubilete - Febrero 2007
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41 - D Scublinsky - Diciembre 2006
41- MC Brió - Ddiciembre 2006
41 - LM Zieher - Diciembre 2006
40 - L D`Alessio y col. - Octubre 2006
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39 - SA Alvano - Agosto 2006
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38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
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36 - SA Halsband - Febrero 2006
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35 - AI Taboada - Diciembre 2005
35 - LM Zieher - Diciembre 2005
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34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005
34 - PR Gargoloff, J Rovner y col - Octubre 2005
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33 - P Antúnez - Agosto 2005
33 - LM Zieher - Agosto 2005
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32 - C Hornstein - Junio 2005
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28 - D Scublisky - Noviembre 2004
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Manual de hipertensión arterial - Sección 1
Manual de Hipertensión Arterial Secundaria - C Kotliar y col.
Fibromialgia - Capítulo 10 - J Borenstein
Fibromialgia - Capítulo 13 - J Borenstein
Cardiopatía isquémica - Capítulo 1
Cardiopatía isquémica - Capítulo 2
Cardiopatía isquémica - Capítulo 3
Cardiopatía isquémica - Capítulo 4
Cardiopatía isquémica - Capítulo 5
Cardiopatía isquémica - Capítulo 6
Cardiopatía isquémica - Capítulo 7
Cardiopatía isquémica - Capítulo 8
Cardiopatía isquémica - Capítulo 9
Cardiopatía isquémica - Capítulo 10
47 - V Rodríguez Rohwain, EJ Zaidel - Marzo de 2020
47 - P Forcada - Marzo de 2020
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013