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16 - N Stingo, y col. - Octubre 2002

Responsabilidad Médica en Neuropsicofarmacología (II parte)

INDICACIONES (LISTADO

INDICACIONES (LISTADO MODIFICADO DE ARANA-ROSENBAUM-2000): • Trastorno depresivo mayor • Episodio depresivo en trastorno bipolar • Profilaxis de recurrencia en trastorno depresivo mayor recurrente • Trastorno por pánico • Depresión con elementos psicóticos • Fobia social • Bulimia • Dolores neuropáticos • Trastorno obsesivo-compulsivo • Enuresis • Depresión atípica • Disforias histeroides • Distimia • Trastornos orgánicos del humor • Trastorno por ansiedad generalizado • Trastorno por estrés postraumático • Humor pseudobulbar • Trastornos de personalidad • Narcolepsia déficit de atención con hiperactividad • Trastorno en el control de los impulsos • Adicción a nicotina • Otras adicciones • Ansiedad de separación • Fobia escolar CONDICIONES MÉDICAS ESPECIALES Existen indicaciones no psiquiátricas, que no se encuentran formalmente incluidas en el prospecto de estos medicamentos, pero que su uso se encuentra aceptado en medicina y fundado en la bibliografía. Estas son: narcolepsia, cataplexia, enuresis, migraña, naúseas con quimioterapia, neuralgia, úlcera péptica, urticaria y prurito. EMBARAZO Y LACTANCIA Schatzeberg y Nemeroff rescatan el uso de antidepresivos cíclicos en el embarazo puesto que el mismo presenta una “relativa seguridad”. En general se recomienda la supresión de la lactancia en pacientes medicados con psicofármacos, no constituyendo las drogas cíclicas excepciones a la regla. Existen reportes sobre imipramina, desipramina, amitriptilina y clomipramina en lactantes con buena tolerancia a las mismas. Existe un reporte desfavorable con doxepina (depresión respiratoria) que mejoró tras la supresión de la medicación. Existen escasos reportes sobre a seguridad de mianserina, bupropion y venlafaxina. BIOTRANSFORMACIÓN E INTERACCIONES Las aminas terciarias se metabolizan preferentemente por el CYP 3A4, y las aminas secundarias por el 2D6. También se metabolizan por IA2, 2C9 y 2C19. La asociación con ISRS está contraindicada por el aumento de la concentración plasmática del ATC a niveles cardiotóxicos. ANTIPARKINSONIANOS EFECTOS ADVERSOS: • Sequedad bucal • Visión borrosa • Constipación • Somnolencia y letargo • Náuseas o dolor de estomágo Efectos menos comunes que deben comunicarse inmediatamente al médico • Desorientación, confusión, problemas de memoria, incremento de los síntomas psicóticos • Trastornos en la evacuación intestinal • Dificultades urinarias • Erupción cutánea INDICACIONES • Distonía aguda: no deben indicarse como profilaxis puesto que aumenta el riesgo de disquinesias tardías. • Parkinsonismo. • Acatisia: constituye una indicación de segunda línea. • Fenómenos tardíos no disquinéticos. LITIO EFECTOS ADVERSOS • Letargia • Dificultad de concentración. • Náuseas o dolor de estómago. • Dificultades sexuales. • Temblores musculares. • Debilidad, tembloroso o contracturas. • Aumento de peso. • Incremento de la sed y de la frecuencia urinaria. • Piel seca, acne, y erupciones. Efectos secundarios que deben comunicarse inmediatamente • Pérdida del equilibrio. • Trastornos visuales (diplopía). • Náuseas, vómitos y dolor de estómago. • Dificultades del pensamiento. • Palidez. • Diarrea. • Debilidad o somnolencia. • Temblor marcado. • Contorsión de músculos. • Temblor mandibular. Efectos raros • Dolor de boca, encías o garganta. • Erupciones y/o prurito. • Edema de la cara. • Náuseas, vómitos, pérdida del apetito, letargia, debilidad fiebre y síntomas de estado gripal. • Edema de cuello. INDICACIONES (MODIFICADO DE ARANA-ROSENBAUM-2000) • Manía aguda • Profilaxis del trastorno bipolar I • Aumentación de ATC • Ciclotimia (eficacia posible) • Profilaxis de trastorno depresivo mayor recurrente (eficacia posible) • Conducta violenta (sin estudios controlados que confirmen los reportes) • Ansiedad (no es de primera línea) • Disquinesias Tardías (datos controvertidos) CONDICIONES MÉDICAS ESPECIALES. Embarazo Un estudio reciente refleja que las mujeres bipolares que han suspendido el litio antes de embarazarse presentan un riesgo de recurrir en el primer mes del posparto que triplica al de los bipolares de control. Por lo tanto la decisión de mantener estabilizantes tipo litio debe ser cuidadosamente evaluada, siendo su uso desaconsejado. En la literatura los casos de efectos adversos a litio se reportan en infantes que estuvieron expuestos en útero. Otros efectos adversos reportados son: disfunciones tiroideas, alteraciones en el ECG, trastornos del tono. INTERACCIONES Los diuréticos tiazídicos, el ácido etacrínico, el triamtireno, la espironolactona, tetraciclinas, metronidazol, AINEs (excepto aspirina) e IECA aumentan la litemia. Esta por su parte es diminuída por acetazolamida, manitol, teofilina y aminofilina. ANTIEPILÉPTICOS EFECTOS ADVERSOS: En paréntesis se destaca la droga que específica o más frecuentemente presenta dicho efecto. En caso de no aclararse, deberá considerarse como compartidos por todos. Efectos Gastrointestinales: • Náuseas PSICOFARMACOLOGÍA // 19

• Vómitos • Anorexia (topiramato) • Epigastralgia (valproato) • Elevación benigna de las transaminasas • Acidez (valproato) • Diarrea • Pérdida de peso (topiramato) • Aumento de peso (valproato) • Hepatitis tóxica • Hepatitis fulminante (valproato) • Pancreatitis (valproato) Efectos Hematológicos: • Anemia aplásica (carbamazepina) • Disfunción plaquetaria (valproato) • Leucopenia (carbamazepina) • Trombocitopenia (valproato/carbamazepina) • Porfiria (fenobarbital/fenitoína) • Hemorragias (valproato) • Linfadenopatía (fenitoína) Efectos Neuropsiquiátricos: • Estados confusionales (carbamazepina) • Trastornos de memoria (lamotrigina/carbamazepina) • Sedación, cefalea (carbamazepina/lamotrigina) • Diplopía (carbamazepina) • Ataxia (carbamazepina) • Nistagmus (carbamazepina) • Dificultades en la concentración (topiramato) • Temblor (valproato) • Vértigo (carbamazepina) • Encefalopatía hepática (carbamazepina/valproato) • Disartria (carbamazepina) Dermatológicos • Rash (carbamazepina/lamotrigina) • Eritema multiforme menor • Eritema multiforme mayor • Urticaria (Eritema multiforme mayor) • Stevens Johnson (Eritema multiforme mayor) • Necrólisis tóxica epidérmica (Eritema multiforme mayor) Ginecológicos • Poliquistosis ovárica (valproato) Otros • SIH antidiurética (carbamazepina) • Opacidad lenticular (carbamazepina) • Litiasis renal (topiramato) • Alopecia (valproato) • Hipertricosis (valproato/fenitoína) • Hiperplasia gingival (fenitoína) • Retraso en la conducción cardíaca (carbamazepina) INDICACIONES (MODIFICADO DE ARANA, HYMAN, ROSENBAUM-1995; ARANA-ROSENBAUM-2000). • Trastornos bipolares I • Trastornos bipolares II • Manía disfórica • Estados mixtos • Trastornos en el control de los impulsos • Trastornos afectivos unipolares • Disquinesias tardías (controvertido) • Abstinencia a alcohol • Retiro de benzodiazepinas CONDICIONES MÉDICAS ESPECIALES Embarazo y Lactancia • Carbamazepina: presenta un riesgo de espina bífida del 1%. Por otra parte el clearence de la droga aumenta hasta el doble, pudiendo ser los requerimientos de la droga en un 100% mayores. Su uso debe evaluarse con cuidado. La Asociación de Pediatría de USA la considera medicación compatible con la lactancia, aunque existen dos reportes sobre disfunción hepática y un caso de episodio tipo convulsiones. Se recomienda hepatograma, medición de bilirrubina y recuento de glóbulos blancos. • Ácido Valproico: se indica evitar el uso durante el embarazo puesto que el riesgo de espina bífida asciende al 1.2% y el de defectos en el cierre del tubo neural alcanzan el 5%. Se han descripto además trastornos neurológicos y de desarrollo en expuestos intraútero. En caso de lactancia se debe vigilar la función hepática y plaquetaria. • Gabepentin: se desconoce. • Lamotrigina: se recomienda evitar su uso en lactancia puesto que se desconocen sus efectos. BIOTRANSFORMACIÓN E INTERACCIONES Carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína y fenobarbital son inductores del 3A4. La fenitoína y el fenobarbital lo son además del C9 y C19. El ácido valproico es un ejemplo de inhibidor enzimático del 2D6 y del 3 A4 que sin embargo tiene capacidad de inducir el C9 y el C19 (que metaboliza a la fenitoína y barbitúricos). BENZODIAZEPINAS EFECTOS ADVERSOS Y CONSECUENCIAS NO DESEADAS • Sedación • Hipersomnia • Somnolencia • Ataxia • Incoordinación • Resaca • Problemas de memoria • Hipersecreción bronquial • Sialorrea • Miorelajación excesiva • Reacciones paradojales • Depresión respiratoria • Tolerancia (al efecto sedativo y miorelajante) • Abstinencia • Dependencia • Efecto rebote CONDICIONES MÉDICAS ESPECIALES Embarazo y Lactancia Se reporta en informes controvertidos una incidencia de paladar hendido entre 0.4 a 0.7% para exposiciones en el primer trimestre. El uso prolongado en el tercer trimestre puede producir un síndrome fetal benzodiazepínico: lactante fláccido, síntomas de abstinencia y deterioro en el control de la temperatura. En cuanto a la lactancia la Asociación Norteamericana de Pediatras recomienda su uso con cuidado. La droga que más efectos adversos tiene reportados durante la lactancia es el clonazepam. BIOTRANSFORMACIÓN E INTERACCIONES Alprazolam, triazolam, midazolam, zolpidem (hipnótico no benzodiazepínico) y zaleplon (hipnótico no benzodiazepínico) se metabolizan por el 3A4. Formalmente se indica disminuir las dosis de estos cuando se coadministran con nefazodona. El diazepam se metaboliza por el C19. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS A continuación se mencionarán los posibles síndromes catastróficos: • Tiramínico: por combinación de IMAO no selectivos con alimentos ricos en tiramina o medicaciones de acción tiramínica. Por ejemplo: ATC, efedrinas y otras aminas de acción indirecta o mixta. • IMAO con meperidina: también produce un cuadro catastrófico de características similares al tiramínico y al serotonérgico. • Serotonérgico: surge por combinación de ISRS entre sí, ISRS con ATC o IMAO (combinaciones contraindicadas) o por combinación con Triptofano. • Miálgico-Eosinófilico: por combinación de ISRS con Triptofano 20 // PSICOFARMACOLOGÍA

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