17 - GS Jufe - Diciembre 2002

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Una revisión del uso de psicoestimulantes en psiquiatría de adultos

17 - GS Jufe - Diciembre

Una revisión del uso de psicoestimulantes en psiquiatría de adultos DRA. GABRIELA SILVIA JUFE Médica especialista en Psiquiatría. Médica del Hospital “Torcuato de Alvear”. Docente de la 1 a Cátedra de Farmacología, Fac. de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. 11 de Septiembre 2140 13° K. (1428) Buenos Aires. Argentina. Resumen Los psicoestimulantes son fármacos que actualmente se utilizan muy poco en psiquiatría de adultos por varios motivos, entre los cuales se encuentran sus efectos adversos pero principalmente su potencial para generar abuso y dependencia. Sin embargo, los psiquiatras de adultos debemos comenzar a pensar que iremos recibiendo progresivamente a una población de pacientes actualmente niños y adolescentes que están siendo medicados con psicoestimulantes a causa de un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad. A partir de esta reflexión, en este artículo se revisan las indicaciones actuales de los tres psicoestimulantes clásicamente utilizados en psiquiatría (metilfenidato, anfetamina y pemolina), y se incluyen también los posibles usos de un integrante relativamente nuevo de este grupo, el modafinilo. Palabras Clave Indicaciones • Adultos • Metilfenidato • Modafinilo • Psicoestimulantes Algunos datos estadísticos En el año 1999 en Alberta (Canadá), se envió a los psiquiatras un cuestionario por correo, y se les pidió que reportaran anónimamente el número de pacientes adultos al que en el último año habían medicado con pemolina, metilfenidato (MPH), anfetamina u otros psicoestimulantes para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD), narcolepsia, depresión unipolar, depresión bipolar, demencia y otros trastornos. De los resultados se extrajo que el 46,6% de los psiquiatras de adultos había recetado psicoestimulantes a 1.238 pacientes. La mayor cantidad de prescripciones fue para adultos con ADHD, depresión y narcolepsia. La conclusión a la que se llegó fue que los psiquiatras prescribían psicoestimulantes de manera más amplia que lo indicado por los estudios y las recomendaciones de tratamiento (1). En el año 2000 en Nottingham (Gran Bretaña), se envió un cuestionario por correo a psiquiatras de adultos para investigar su prescripción de psicoestimulantes y sus actitudes hacia el diagnóstico de ADHD en el adulto. En los resultados se vio que sólo el 12,5% usaba psicoestimulantes en su práctica habitual, y de manera muy infrecuente (1 ó 2 prescripciones por año). El más popular era el MPH, y la indicación clínica más citada fue la narcolepsia. El ADHD pareció representar sólo una pequeña área de la actividad clínica, e incluso una minoría de médicos expresó que el ADHD no existe en adultos. La conclusión a la que se llegó fue que la terapéutica con psicoestimulantes está bastante poco desarrollada en la psiquiatría de adultos británica, y que los especialistas parecen no estar preparados para el creciente número de adolescentes con ADHD que actualmente manejan los psiquiatras infantiles (2). Algunas preguntas clínicas Sabemos que el principal inconveniente del uso de psicoestimulantes es su potencial para generar abuso y dependencia (3). Pero ocasionalmente vemos pacientes adultos sin síntomas que sugieran ADHD que durante años han tomado psicoestimulantes recetados, logrando un buen alivio de la depresión, la fatiga o la conducta desorganizada, y a quienes posteriormente otro médico que se preocupó por el abuso les retiró la droga. A menudo, a partir de ese momento esos pacientes no respondieron a una serie de antidepresivos, y permanecieron disfóricos e incapaces de funcionar adecuadamente. Cuando se les vuelve a recetar el psicoestimulante, a menudo se sienten nuevamente bastante bien por períodos prolongados. Es muy difícil decir si estos individuos tienen realmente un trastorno que sólo responde a estimulantes o si, de alguna manera, se volvieron dependientes de los mismos (4). Otra situación que se suele observar es la de algún paciente joven, consumidor de drogas ilícitas, que tiene un trastorno de personalidad y un trastorno afectivo, y que debido a su conducta desorganizada ha sido tratado con MPH sin mayores resultados, abandonando entonces el tratamiento. Posteriormente, al ser medicado por su trastorno afectivo, experimenta una mejoría parcial pero suficiente como para retomar sus estudios. Es entonces cuando se hace más evidente su dificultad para concentrarse, por lo cual comienza a reclamar el MPH que antes había abandonado. Estos ejemplos hacen surgir las siguientes preguntas sobre los psicoestimulantes: en la relación riesgo / beneficio ¿es poco el beneficio que aportan comparado con sus riesgos, y por lo tanto no tienen un lugar en la práctica psiquiátrica?, ¿o es que la preocupación acerca de su potencial de abuso llevó a la evitación de su utilización incluso en casos en los cuales podrían ser útiles (y hasta salvar vidas)? (5). A estas preguntas se suma la expectativa por un nuevo psicoestimulante (el modafinilo) que parece no compartir el riesgo de abuso y dependencia de los tres fármacos antes mencionados, pero que aún tiene que definir su eficacia en otras condiciones distintas de la narcolepsia. A partir de estos datos y estas preguntas considero que es útil hacer una revisión de las indicaciones que tienen actualmente los psicoestimulantes, principalmente en la psiquiatría de adultos. Usos actuales de los psicoestimulantes (3, 5, 6, 7) Efectivos: 1) Narcolepsia 2) ADHD en niños Probablemente efectivos: 3) Tratamiento agudo de la apatía y el retraimiento (en ancianos y en enfermos orgánicos) 4) Potenciación de analgésicos opiáceos Posiblemente efectivos: 5) Trastorno por déficit de atención residual (en adultos) 6) Depresión 7) Otros EFECTIVOS: 1) NARCOLEPSIA: El cuadro clínico de la narcolepsia consta de somnolencia diurna, ataques repentinos de sueño, pérdida súbita y bilateral del tono postural (cataplejía, generalmente desencadenada por reacciones emocionales), parálisis del sueño hipnagógica o hipnopómpica y alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas (3, 7). La etiología de este trastorno se desconoce, pero recientemente se encontró que los pacientes con narcolepsia tienen un déficit de un neuropéptido llamado hipocretina (u orexina) en el LCR, y presentan una disminución de las células de hipocretina en el 18 // PSICOFARMACOLOGÍA

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