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17 - GS Jufe - Diciembre 2002

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Una revisión del uso de psicoestimulantes en psiquiatría de adultos

hipotálamo lateral (8).

hipotálamo lateral (8). Los psicoestimulantes son aceptados como fármacos valiosos para el tratamiento de la narcolepsia. Su uso puede disminuir los síntomas de somnolencia diurna y los ataques de sueño, pero no revierte la cataplejía (para la cual pueden ser útiles los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en combinación con los psicoestimulantes) (3, 5, 8). Pero a diferencia de lo que sucede en el tratamiento del ADHD, a menudo se desarrolla tolerancia (3, 7). El modafinilo, en una comparación directa con las drogas de tipo anfetamínico, demostró tener una eficacia similar (7), y actualmente es un tratamiento aprobado para la narcolepsia, ya que fue eficaz y bien tolerado en estudios que han durado hasta 2,5 años (9). 2) ADHD EN NIÑOS: El ADHD en niños ha sido una indicación continuamente aceptada para el uso de psicoestimulantes, pero acompañada por mucha controversia social con respecto al uso de drogas en niños y con mucha preocupación por la sobreutilización o el uso inadecuado como resultado de un diagnóstico poco riguroso. No se debe olvidar que lo conveniente es que el uso de psicoestimulantes forme parte de un programa de tratamiento más amplio, que incluye la psicoterapia (3), y que los psicoestimulantes no están indicados para “chicos problema” sin diagnóstico de ADHD (3). A esto se le deben sumar las posibilidades de que aparezcan efectos adversos de estos fármacos, como el retardo en el crecimiento o los posibles efectos cognitivos negativos que parecen resultar de la sobredosificación en algunos niños (5). El cuadro de ADHD en los niños se presenta con dificultades en la atención, hiperactividad, impulsividad, irritabilidad, deterioro en las relaciones sociales y pobre desempeño escolar (3, 4). El mecanismo de acción de los psicoestimulantes en el ADHD es desconocido (3, 10). Estos fármacos producen una mejoría de la atención y disminuyen la hiperactividad y la impulsividad, pero no parecen reducir los síntomas hasta un nivel considerado en el rango de conducta normal (3, 5, 7), y tampoco ayudan a resolver, por ejemplo, problemas específicos de aprendizaje que a menudo se asocian con el ADHD, como la dislexia (3). Además, estos fármacos tienen efectos complejos sobre distintos tipos de conductas; así, la dosis que mejor controla la hiperactividad puede ser demasiado alta para una mejoría óptima en el aprendizaje (4). Los tres psicoestimulantes tradicionales (anfetamina, MPH y pemolina) son más eficaces que el placebo en el 70-80% de los pacientes tratados (4, 6, 11). Un 30% tiene una mejoría clara e impresionante, y en otro 40% se observa algún cambio que puede ser de importancia clínica. La respuesta terapéutica (al MPH o a la anfetamina) aparece generalmente durante la primera semana de tratamiento (6); en realidad los efectos clínicos a menudo son evidentes luego de 1 ó 2 días de uso de la dosis adecuada, a diferencia de lo que ocurre con los antidepresivos y los antipsicóticos (4, 7). Esta rapidez de aparición de la respuesta es una característica que se observa en cualquier situación en que se use un psicoestimulante, excepto que el mismo sea pemolina (en el ADHD la pemolina puede tardar hasta un mes en alcanzar un efecto pleno). También se observa que los efectos beneficiosos del tratamiento se disipan rápidamente cuando éste termina (5). Asimismo, durante las primeras semanas de tratamiento los chicos pueden impresionar como un poco deprimidos, y raramente muestran algún efecto euforizante (4). Se desarrolla rápidamente tolerancia al efecto euforizante y a la actividad simpatomimética, y no parece desarrollarse tolerancia al efecto terapéutico (al menos hasta dos años de tratamiento) (7, 12). El más utilizado de estos fármacos es el metilfenidato (3, 11), y la pemolina no es un fármaco de primera línea debido a los reportes de hepatotoxicidad (6). En los pacientes que tuvieron una buena respuesta a los psicoestimulantes se pueden hacer vacaciones de la droga cada varios meses para ver si el fármaco continúa siendo necesario (4). Un estudio abierto (13) y otro a doble ciego contra placebo (14) hallaron al modafinilo eficaz para el tratamiento de niños con ADHD, pero se necesitan más estudios para determinar si esto es realmente así (7). PROBABLEMENTE EFECTIVOS: 3) TRATAMIENTO AGUDO DE LA APATÍA Y EL RETRAIMIENTO (EN ANCIANOS Y EN ENFERMOS ORGÁNICOS): Los pacientes con enfermedades orgánicas, a veces terminales y generadoras de gran sufrimiento (daño cerebral, enfermedades cardíacas severas, SIDA, cáncer), y especialmente los ancianos, pueden desarrollar estados de apatía, retraimiento y pérdida del apetito sin llegar a tener las manifestaciones completas de un episodio depresivo mayor. Hay también pacientes que reciben ventilación mecánica por distintas enfermedades y que desarrollan una fatiga y/o una depresión que dificultan el retiro de la a- sistencia respiratoria (15, 16). Aunque estos pacientes pueden ser tratados con antidepresivos, en general muestran un riesgo aumentado de presentar los efectos adversos de estos fármacos, y la latencia del efecto terapéutico puede ser una desventaja cuando puede verse comprometido el tratamiento médico (3, 5, 7, 17, 18, 19, 20, 21, 22). La utilización cuidadosa de psicoestimulantes puede producir una mejoría del humor, el interés, las funciones cognitivas, la fatiga, la adhesión al tratamiento y, en algunos casos, el apetito (3, 4, 5, 7, 17, 18, 23, 24, 25). La ventaja de los psicoestimulantes es que actúan rápidamente (en 2 a 3 días), pudiendo permitir así una participación más temprana en el tratamiento médico y/o en los programas de rehabilitación (7, 17, 26). Esta población de pacientes en general no abusa de los psicoestimulantes; sin embargo, a veces puede aparecer tolerancia al efecto (17). Aunque se la ha reportado en varias series de casos y estudios abiertos (5), esta indicación debe ser evaluada en ensayos controlados (3). 4) POTENCIACIÓN DE ANALGÉSICOS OPIOIDES: Los psicoestimulantes tienen múltiples roles en el tratamiento coadyuvante del dolor: potencian a los analgésicos opioides, contrarrestan la sedación y las alteraciones cognitivas inducidas por los mismos, alivian síntomas de depresión y permiten aumentar la dosis del analgésico en los casos difíciles (3, 17, 27). POSIBLEMENTE EFECTIVOS: 5) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN RESIDUAL (EN ADULTOS): Este trastorno es un cuadro que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia, pero que plantea desafíos tanto diagnósticos como terapéuticos. Su diagnóstico requiere que haya habido un diagnóstico establecido de trastorno por déficit de atención (ADD) con o sin hiperactividad en la infancia, con alteración en la atención e hiperactividad residuales en la adultez. La dificultad en diagnosticar y estudiar este cuadro refleja en parte la dificultad de hacer un diagnóstico retrospectivo de ADD en la infancia basándose en los recuerdos del paciente, sus familiares y maestros. Es posible que a medida que vayan llegando a la adultez más niños con diagnóstico de ADD bien documentado, los estudios prospectivos podrán proveer un cuadro más claro (3). Otra dificultad con el diagnóstico es que los adultos con ADD residual frecuentemente sufren uno o más trastornos psiquiátricos en comorbilidad, principalmente trastornos del humor, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad (3). Los síntomas del ADD residual del adulto son inespecíficos, e incluyen alteraciones en la atención, impulsividad e hiperactividad (28). Estos síntomas a menudo conducen a un pobre desempeño laboral o académico, conducta antisocial y abuso de sustancias (3). A diferencia de la gran cantidad de datos disponibles para el tratamiento del ADD en niños, hay un número limitado de estudios de medicación en el ADD del adulto (29). La literatura PSICOFARMACOLOGÍA // 19

sugiere cada vez con más frecuencia que podría haber un rol para los psicoestimulantes en el tratamiento de adultos que tienen síntomas residuales de ADD (6). El psicoestimulante más utilizado es el MPH, con tasas de respuesta del 25 al 50% cuando se usan dosis de 0,7 mg/kg/día, pero con tasas mayores cuando se aumenta hasta 1 mg/kg/día (3). La dosis de 1 mg/kg/día es la dosis límite para el MPH, y para la d-anfetamina es de 0,5 mg/kg/día (18). La experiencia sugiere que los pacientes que responden no desarrollan tolerancia (3). Pero como ya se mencionó, en la práctica clínica se observa que los adultos con este tipo de síntomas frecuentemente presentan también trastornos de la personalidad y antecedentes de abuso de drogas. Así, en esta población la indicación de psicoestimulantes da lugar a un problema ético. Algunos autores (4) proponen entonces que se puede utilizar estos fármacos cuando otros tratamientos fallaron, los problemas del paciente están interfiriendo seriamente con su funcionamiento vital, es posible hacer una buena alianza terapéutica, la medicación puede ser controlada de modo cercano (por ejemplo en una internación), y el psicoestimulante es claramente utilizado para mejorar el funcionamiento y no para producir euforia. 6) DEPRESIÓN: Los psicoestimulantes fueron utilizados como tratamiento para la depresión hasta que en la década del ’50 fueron reemplazados por los IMAO (3). En ese momento hubo reportes de casos de pacientes con depresiones endógenas que respondían dramáticamente a la anfetamina racémica. Pero a pesar de que múltiples reportes y estudios no controlados sugirieron que la dextroanfetamina, el MPH o la pemolina podrían ser eficaces en el tratamiento de la depresión mayor, los resultados de los estudios controlados fueron en su mayoría negativos o difíciles de interpretar (3). En los últimos 30 años prácticamente no se han hecho nuevos estudios con psicoestimulantes a doble ciego en pacientes deprimidos (3, 4, 5). Por todo esto, actualmente se piensa que no hay motivos para prescribir estas drogas como tratamiento de primera línea para la depresión mayor en el paciente promedio, cuando hay tanta disponibilidad de fármacos antidepresivos (3, 5). Sin embargo, existen algunas situaciones en las cuales aún se puede plantear el uso de estos fármacos: • En la depresión crónica y resistente: en pacientes con depresión crónica que no respondieron a numerosos antidepresivos, los psicoestimulantes ocasionalmente pueden proveer un buen alivio sintomático (3). • Ante la imposibilidad de esperar la latencia del antidepresivo: pacientes cuya situación vital se va a deteriorar rápidamente si no son capaces de retomar su actividad cotidiana en pocos días (4), o que tienen riesgo suicida (5) y en los cuales está contraindicada la terapia electroconvulsiva (7). En estos casos se utilizan los psicoestimulantes solos o combinados con antidepresivos. • Para potenciar antidepresivos: aunque no se han hecho estudios a doble ciego (6, 30), hay reportes de casos donde se evidenció la eficacia de la anfetamina, el MPH y la pemolina para potenciar a antidepresivos tricíclicos, IMAO, inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (I.S.R.S.) y otros antidepresivos nuevos en pacientes con depresiones resistentes (5, 6). En muchos de estos reportes, luego del agregado del psicoestimulante la mejoría fue muy rápida y sostenida en el tiempo, con desaparición del efecto beneficioso al suspender el estimulante y continuar sólo con el antidepresivo, y con reaparición del efecto al reincorporar el psicoestimulante (6). También se han reportado series de casos y estudios abiertos y a doble ciego en los cuales el modafinilo fue eficaz como potenciador de antidepresivos en pacientes con depresión unipolar o bipolar, principalmente cuando los síntomas residuales eran fatiga y somnolencia excesiva o problemas cognitivos (31, 32, 33). La mejoría se produjo en 1 a 2 semanas. • Para corregir efectos adversos de los I.S.R.S: los psicoestimulantes han sido utilizados para eliminar la fatiga y la apatía que pueden emerger en el tratamiento con I.S.R.S.(3). También se los utiliza a veces para contrarrestar los efectos adversos sexuales de estos antidepresivos (17, 34). • En la depresión bipolar: en este tipo de depresión los antidepresivos pueden inducir una desestabilización del humor. En un estudio abierto se evaluó durante 12 semanas al MPH asociado a un estabilizador del humor en 12 pacientes bipolares I y II deprimidos (sin ciclado rápido y sin ADHD) y se observó la aparición de mejoría clínica (35). Estos datos plantean la posibilidad de que el MPH sea una alternativa para el tratamiento de la depresión bipolar, pero es necesario estudiarlo correctamente. De todas maneras, los psicoestimulantes figuran entre las estrategias disponibles para el tratamiento de la depresión bipolar que no respondió a las terapias de primera línea (junto con opciones como IMAO, terapia electroconvulsiva, hormona tiroidea, agonistas dopaminérgicos, antipsicóticos atípicos y lamotrigina) (36). Cuando se utilizan psicoestimulantes en la depresión algunos pacientes muestran una excelente respuesta inicial y luego desarrollan tolerancia rápidamente (en 2 a 4 semanas) (4, 7), mientras que otros continúan beneficiándose de la misma dosis por meses o años. 7) OTRAS INDICACIONES: • Obesidad: Se los ha utilizado por su efecto anorexígeno, pero se desarrolla rápidamente tolerancia al mismo, lo cual, sumado al alto potencial de abuso de estos fármacos, hace que su uso sea limitado (3, 7). • Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: Es sabido que las alteraciones cognitivas de los trastornos del espectro de la esquizofrenia son un determinante crítico de la evolución funcional de los pacientes. Los individuos con trastorno esquizotípico de la personalidad no evidencian el deterioro cognitivo global de la esquizofrenia, pero tienen alteraciones selectivas en la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal y la atención sostenida. Como la cognición está en parte modulada por catecolaminas, los agentes farmacológicos que actúen sobre el sistema dopaminérgico y/o noradrenérgico pueden mejorar las funciones cognitivas, lo cual se reportó que sucede, entre otros fármacos, con la anfetamina (37). El uso de psicoestimulantes en pacientes esquizofrénicos puede, según sugirieron varios estudios, mejorar los síntomas cognitivos y negativos de la esquizofrenia (5, 6), pero también puede empeorar los síntomas positivos (5). A- demás se propone la existencia de un ADD psicótico, que sería un trastorno subdiagnosticado, con una presentación clínica en agudo muy similar a la de la esquizofrenia, y se han reportado varios casos de pacientes con ADD, ADHD y síntomas psicóticos que no respondieron a antipsicóticos y sí a psicoestimulantes (38). • Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): Ha habido reportes de efectos positivos de la utilización de d-anfetamina en pacientes con TOC, en los cuales se observó una disminución de la ansiedad (5, 29). • Abuso de cocaína: Se han reportado algunos casos de pacientes que respondieron favorablemente al metilfenidato (5, 6). • Autismo: Los psicoestimulantes no han sido muy evaluados en esta indicación y, más aún, siempre se los consideró como contraindicados porque con estos agentes frecuentemente se reporta exacerbación de la irritabilidad y de la agresividad. Sin embargo, en un pequeño estudio a doble ciego contra placebo, 20 // PSICOFARMACOLOGÍA

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