18 - FM Gómez - Febrero 2003

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Aspectos neurobiológicos del trastorno límite de la personalidad y sus implicancias en la impulsividad

18 - FM Gómez - Febrero

Aspectos neurobiológicos del trastorno límite de la personalidad y sus implicancias en la impulsividad Resumen: El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un sindrome bien reconocido. Entre sus características principales se incluyen el desarrollo de episodios psicóticos breves, inestabilidad emocional, impulsividad con el desarrollo de conductas impredecibles, autoagresiones y heteroagresiones, y una significativa alteración en las relaciones interpersonales y en la imagen de sí mismos. La diversa y variada sintomatología que presentan estos pacientes junto a la dificultad diagnóstica que plantean los diversos marcos nosográficos, nos confrontan con momentos no solo de dificultad diagnóstica sino también terapéutica. En esta revisión, se focalizará en los diversos aspectos neurobiológicos (sistemas de neurotransmisión, sistemas neurohomronales, mecanismo de kindling) involucrados en la génesis de los síntomas vinculados con el área del control de los impulsos, la cual se encuentra comprometida en los pacientes con TLP. Es así que el compromiso de múltiples sistemas del SNC (sistemas de neurotransmisión: serotonérgico, noradrenérgico; sistemas neurohormonales: arginina vasopresina) y la interacción dinámica entre los mismos, podrán tener implicancias en la producción de síntomas vinculados con el área del control de los impulsos. Teniendo en cuenta la multiplicidad de variables que se presentan en el entendimiento de los trastornos de personalidad, entre ellos el TLP, la comprensión de los diversos sistemas biológicos (sistemas de neurotransmisión, sistemas neurohormona-les, mecanismos moleculares y genómicos) encargados de generar muchos de estos síntomas presentes en este grupo de pacientes se constituye como una variable más que permitirá la instrumentación de un adecuado, racional y eficaz proceso psicoterapéutico y psicofarmacológico para este tipo de pacientes. Palabras Clave: Trastorno Límite de la personalidad • Impulsividad • Neurotransmisión • Neurohormonal • Kindling DR. FERNANDO M. G MEZ Médico especialista en Pediatría y Psiquiatría, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología, Facultad de Medicina, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos 1° Cátedra de Far-macología, Facultad de Medicina, UBA. Servicio de Psicopato-logía Infantil, Hospital Alemán. Introducción: El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un sindrome bien reconocido. El DSM-IV agrupa los trastornos de personalidad en 3 clusters. El trastorno límite de la personalidad se ubica en el cluster B junto al trastorno narcisístico, el histriónico y el antisocial de la personalidad. Numerosos autores han nombrado al trastorno límite de la personalidad con diversos términos: “personalidad como si” según Helen Deutsch, o “esquizofrenia pseudoneurótica” planteado por Paul Hoch y Philip Politan, y el de “carácter psicótico” descripto por John Frosch (38). Entre sus características principales se incluyen el desarrollo de episodios psicóticos breves, inestabilidad emocional, impulsividad con el desarrollo de conductas impredecibles, autoagresiones y heteroagresiones, y una significativa alteración en las relaciones interpersonales y en la imagen de sí mismos. Además, presentan trastornos en el recuerdo detallado y específico de los episodios vinculados con sus propios acentecimientos vitales (memoria autobiográfica). Estas dificultades se encontrarían relacionadas con la tendencia de estos pacientes a desarrollar estados disociativos, con lo cual la presencia de estas dificultades mnésicas evitarían el acceso de información específica con capacidad de generar estados afectivos negativos en forma aguda (35, 38). De esta manera, algunos autores han postulado al consumo de sustancias como el alcohol y los sedantes (situación frecuentemente observada en los pacientes con TLP) como un intento de automedicación destinado a evitar el distress ocasionado por la emergencia en el pensamiento de aquellas situaciones traumáticas vivenciadas por estos pacientes, y la consiguiente aparición de episodios de despersonalización / desrealización y de impulsos a- gresivos. Es necesario dejar en claro que ante su aparición se deberá descartar el desarrollo de un sindrome de abstinencia por interrupción del consumo de sustancias. La comorbilidad con el abuso de sustancias en este grupo de pacientes es elevado (entre un 11 y un 69%; si bien algunos autores reportan porcentajes más bajos). Se observó que en pacientes ambulatorios las sustancias de mayor consumo son: sedativos-hipnóticas (45%), alcohol (21%), y alucinógenos, cannabis, opiáceos y psicoestimulantes representan un porcentaje levemente menor (19%). El consumo de sustancias incrementa el riesgo de estos pacientes para el desarrollo de conductas autodestructivas, como así también la frecuencia de hospitalizaciones (1, 2, 29, 42, 47). De esta manera, si consideramos la diversa y variada sintomatología que estos pacientes presentan y la dificultad diagnóstica de acuerdo con los diversos marcos nosográficos, nos encontramos por momentos con un terreno de dificultad diagnóstica y terapéutica. En este trabajo nos propondremos realizar una revisión con respecto a los diversos aspectos neurobiológicos y farmacológicos involucrados en la comprensión y el tratamiento de los síntomas vinculados con el área del control de los impulsos en este grupo de pacientes. Marcadores Neurobiológicos y Neuroquímicos del Trastorno Límite de la Personalidad Diversos autores han sostenido desde tiempo atrás la posibilidad de pensar que los rasgos de personalidad podrían estar ligados a procesos biológicos subyacentes. Entre ellos podemos citarlo a Freud cuando en el año 1895 publica su ensayo “Proyecto de una Psicología Científica”. En el mismo, pone de manifiesto su esperanza de poder lograr a través del entendimiento de la anatomía y fisiología del cerebro un avance en el conocimiento, necesario para una mayor y mejor comprensión de la psicopatología. Al decir de Ernest Jones, en el mismo se deja entrever el esbozo de ciertas características del “aparato psíquico” como la conciencia, los órganos de los sentidos, la función de la atención y la memoria, el desarrollo del juicio, la descarga motriz que se organiza en el sentido de una conducta y la realización de esta última a través de un proceso de pensamiento (36, 37). Estos planteos que intentaban vincular la anatomía y la fisiología del SNC, hallan sustento en ciertos desarrollos actuales. Así encontramos estudios que plantean las variaciones interindividuales en la actividad electrofisiológica de la corteza prefrontral (CPF) y su vinculación con las diferencias que aparecen en la reactividad afectiva de cada individuo. Davidson y Fox en el año 1989 pudieron evidenciar una menor activación de la CPF izquierda con relación a la CPF derecha en niños de 10 meses de edad que cuando eran separados de sus madres presentaban un episodios de llanto, en relación al grupo de niños que no desarrollaban llanto con dicha separación (22, 23, 24). Por otro lado, algunos estudios demostraron una mayor “activación conductual”, como así una mayor disponibilidad de “afectos positivos” en los sujetos con mayor activación prefrontal izquierda en relación a aquellos con mayor activación prefrontal derecha (24, 58, 59). Los estudios realizados en animales, permitieron observar que esta diferencia en la activación de la CPF se acompañaba de una diferencia en las concentraciones plasmáticas de cortisol, ya que a- quellos con mayor actividad de la CPF derecha evidenciaban mayores concentraciones basales con relación al grupo con mayor actividad de la CPF izquierda (24, 33). De esta manera, las diferencias electrofisiológicas en la activación de la CPF podrían estar vinculadas con una posible vulnerabilidad a las emociones positivas y/o negativas obtenidas. La imagenología también ha aportado evidencias que colaboraron en el entendimiento del sustrato biológico de este trastorno psicopatológico. Los estudios realizados con Tomografía Axial Computada en pacientes con TLP, no han mostrado diferencias significativas con el grupo control normal (39). Sin embargo, un estudio realizado con Resonancia Magnética Nuclear en 25 pacientes con diagnóstico de TLP, evidenció un lóbulo frontal de volumen significativamente menor al grupo control, sin poderse observar diferencias en los lóbulos temporales, los ventrículos laterales como en los hemisferios cerebrales. Teniendo en cuenta la relación que guarda el lóbulo frontal con el área cognitiva y del control de los impulsos, las anormalidades regis-tradas en el lóbulo frontal podrían estar relacionadas con el desarro-llo de síntomas en el área cognitiva y del control de los impulsos en los pacientes con TLP (40). Estos hallazgos han podido ser complementados mediante Tomografía por Emisión de Positrones a través del estudio del metabolismo de diferentes áreas cerebrales en pa-cientes con diagnóstico de TLP. De La Fuente, evaluó 10 pacientes con diagnóstico de TLP, que no presentaban comorbilidad con otros trastornos del eje I (DSM IIIR) ni utilización de ningún tipo de sustancia psicotrópica y los comparó con un grupo control. El grupo de pa-cientes con TLP presentó una disminución del metab- 18 // PSICOFARMACOLOGÍA

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71 - E Serfaty - Noviembre 2011
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69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
69 - D Serrani - Agosto 2011
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64 - G Delmonte - Octubre 2010
64 - E Serfaty - Octubre 2010
64 - D Cohen - Octubre 2010
63 - AB Kabanchik - Agosto 2010
63 - G Daruich - Agosto 2010
63 - E Serfaty y col. - Agosto 2010
62 - EL Schvartzapel - Junio 2010
62 - M Alonso - Junio 2010
61 - ÁSA Álvarez Sanguedolce - Abril 2010
61 - M Alonso - Abril 2010
60 - E Serfaty - Febrero 2010
60 - GB Acosta - Febrero 2010
60 - MR Batsios y col. - Febrero 2010
59 - AS Ekboir - Noviembre 2009
59 - A Sánchez Toranzo - Noviembre 2009
59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
58 - AB Kabanchik - Octubre 2009
58 - O Bondolfi - Octubre 2009
58 - SA Alvano y col. - Octubre 2009
57- NE Grañana - Agosto 2009
57 - MC Brió - Agosto 2009
57 - ML González - Agosto 2009
56 - Alicia Kabanchik - Junio 2009
56 - PD Gargoloff - Junio 2009
56 - LM Zieher - Junio 2009
55 - MJ Scolari - Abril 2009
55 - M Bonanni - Abril 2009
55 - D Cohen - Abril 2009
54 - GJ Hönig - Febrero 2009
54 - B Saravia - Febrero 2009
54 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2009
53 - GJ Hönig - Noviembre 2008
53 - P Antúnez - Noviembre 2008
53 - RS Gilszlak, S Estensoro - Noviembre 2008
52 - GJ Hönig - Octubre 2008
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52- LM Zieher - Octubre 2008
51 - MV Rodríguez - Agosto 2008
51 - MC Brió - Agosto 2008
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50 - LR Guelman - Junio 2008
50 - N Fejerman - Junio 2008
50 - LM Zieher - Junio 2008
49 - MF Kuspiel y J Torrez - Abril 2008
49 - S Gobbi1 y N Zelaschi - Abril 2008
49 - A Sánchez Toranzo - Abril 2008
48 - L Scévola y col. - Febrero 2008
48 - MJ Scolari y GB Acosta - Febrero 2008
48 - S Halsband - Febrero 2008
47 - F Vidal - Octubre 2007
47 - GE Barrantes - Noviembre 2007
46 - MA Kauffman y col. - Octubre 2007
46 - R Groisman - Noviembre 2007
46 - P Vallejos y col. - Noviembre 2007
45 - RA Yunes - Agosto 2007
45 - HJ Bertera - Agosto 2007
45 - MJ Scolari - Agosto 2007
44 - D Saferstein - Junio 2007
44 - RA Yunes - Junio 2007
44 - MC Brió - Junio 2007
43 - L Scévola y col. - Abril 2007
43 - RA Yunes - Abril 2007
43 - LM Zieher - Abril 2007
42 - M Zorrilla Zubilete - Febrero 2007
42 - MJ Scolari - Febrero 2007
41 - D Scublinsky - Diciembre 2006
41- MC Brió - Ddiciembre 2006
41 - LM Zieher - Diciembre 2006
40 - L D`Alessio y col. - Octubre 2006
40 - D Cohen, M Rodríguez - Octubre 2006
40 - SA Alvano - Octubre 2006
39 - N Braguinsky - Agosto 2006
39 - GE Barrantes, MO Ortells - Agosto 2006
39 - SA Alvano - Agosto 2006
38 - GB Acosta - Junio 2006
38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
38 - R Bauducco, D Magris - Junio 2006
37 - V Barel - Abril 2006
37 - D Fadel, HA Serra - Abril 2006
37 - LM Zieher, LR Guelman - Abril 2006
36 - Victoria Barel - Febrero 2006
36 - SA Halsband - Febrero 2006
36 - LR Guelman- Febrero 2006
35 - Victoria Barel - Diciembre 2005
35 - AI Taboada - Diciembre 2005
35 - LM Zieher - Diciembre 2005
34 - DG Sotelo Octubre 2005
34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005
34 - PR Gargoloff, J Rovner y col - Octubre 2005
33 - D Cohen - Agosto 2005
33 - P Antúnez - Agosto 2005
33 - LM Zieher - Agosto 2005
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32 - C Hornstein - Junio 2005
32 - HA Serra - Junio 2005
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31 - VI Fernández Pinto - Abril 2005
31 - SA Alvano - Abril 2005
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30 - LM Zieher - febrero 2005
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29 - A Lazarowski - Diciembre 2004
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28 - D Scublisky - Noviembre 2004
28 - LR Guelman - Noviembre 2004
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25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
25 - HA Serra, D Fadel - Abril 2004
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05 - V Fernández Pinto - Agosto 2000
05 - M Nemirovsky - Agosto 2000
05 - R Mizrahi, R Iannantuono - Agosto 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
03 - Abril 2000
03 - Abril
03 - Abril 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
01 - LM Zieher - Diciembre 1999
01 - IM Elenitza - Diciembre 1999
01 - G Jufe - Diciembre 1999
Manual de hipertensión arterial - Sección 2
Manual de hipertensión arterial - Sección 1
Manual de Hipertensión Arterial Secundaria - C Kotliar y col.
Fibromialgia - Capítulo 10 - J Borenstein
Fibromialgia - Capítulo 13 - J Borenstein
Cardiopatía isquémica - Capítulo 1
Cardiopatía isquémica - Capítulo 2
Cardiopatía isquémica - Capítulo 3
Cardiopatía isquémica - Capítulo 4
Cardiopatía isquémica - Capítulo 5
Cardiopatía isquémica - Capítulo 6
Cardiopatía isquémica - Capítulo 7
Cardiopatía isquémica - Capítulo 8
Cardiopatía isquémica - Capítulo 9
Cardiopatía isquémica - Capítulo 10
47 - V Rodríguez Rohwain, EJ Zaidel - Marzo de 2020
47 - P Forcada - Marzo de 2020
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013