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18 - VF Donnoli - Febrero 2003

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Neuro-Psicoanálisis de la Esquizofrenia

tipo de información se

tipo de información se organizan en un sistema diferenciado de representaciones mentales de sí mismo y del mundo objetal. En dicha organización intervienen elementos neurales que forman parte de circuitos y estructuras corticales y subcorticales cuya funcionalidad está destinada al filtrado y organización de tales estímulos. Al respecto, los sistemas considerados en forma más exhaustiva son los que pertenecen a las estructuras límbicas. Las funciones de dichas estructuras consisten en la articulación de las diferentes modalidades sensoriales con las emociones e impulsos básicos. Otra estructura estudiada es el tálamo óptico cuya función es la del filtro de entrada sensorial a la corteza cerebral. Así se constituye una doble vía de filtrado y organización de estímulos: límbica y talámica. Las estructuras límbicas del lóbulo temporal se encuentran interpuestas entre modalidades sensoriales supramodales neocorticales y el complejo septo-hipotalámico. El núcleo amigdalino y el hipocampo constituyen el eslabón entre las actividades cognitivas neocorticales y las emociones e impulsos instintivos que se generan en el complejo septo-hipotalámico. La amígdala recibe proyecciones de la corteza cerebral temporal anterior, a esta región cortical llegan vías desde los sectores sensoriales. Además, los estímulos sensoriales auditivos y somatoestésicos llegan a la amígdala desde la corteza del sector anterior de la circunvolución del cuerpo calloso. Por su parte, las fibras que recibe el hipocampo, a través del fascículo angular, provienen de la corteza entorrinal situada en el uncus. Esta corteza recibe aferencias desde varios sectores corticales. IMPORTANCIA DEL HIPOCAMPO La actividad de esta estructura constituye una articulación entre la corteza frontal y el estriado límbico. El núcleo accumbens (estriado límbico) recibe aferencias desde una triple fuente: prefrontales, amigdalinas e hipocámpicas. Las aferencias excitatorias procedentes del hipocampo son necesarias para que las células del núcleo accumbens se despolaricen y puedan ser activadas por las aferencias procedentes de la corteza prefrontal. En otras palabras, para que la relación funcional (córtico - subcortical) entre la corteza prefrontal y el núcleo accumbens sea posible, es fundamental el papel del hipocampo (16). Las alteraciones acaecidas en el nivel de este filtrado se observan en la disfunción para el manejo de la información en el sentido de la comparación de los estímulos sensoriales nuevos con los almacenados; y en la virtual desarticulación entre las actividades cognitivas y el correlato emocional que acompaña a la elaboración de la información. La separación entre la representación intelectual y el a- fecto correspondiente fue el concepto psicopatológico esencial que consideró Bleuler para la esquizofrenia. IMPORTANCIA DEL TÁLAMO En el paciente esquizofrénico se advierte, en forma general, una menor tolerancia para los estímulos, reflejo de una perturbación cerebral que afecta, desde el comienzo de la vida, el umbral individual para el alerta. Así, la entrada de la información sensorial estaría sometida, desde siempre, a algún tipo de desorden. Este dato psicopatológico podría guardar relación con el hallazgo neuropatológico, en pacientes con síndrome deficitario, de un defecto en el metabolismo y recuento neuronal a nivel talámico (2), cuya repercusión funcional sería un descenso en el filtrado de la información aferente que accede a la corteza frontal. El tálamo, por sus conexiones, recibe aferencias del sistema reticular, de áreas corticales asociativas (memoria), de la amígdala (emo-ciones). La principal vía ascendente de los impulsos generados en la amígdala hacia la corteza frontal orbitaria, es el pedúnculo inferior del tálamo. Debido a esto, los núcleos talámicos (en especial el dorsomedial), constituyen un filtro de información sensorial. Los mecanismos por los cuales se produce el filtrado sensorial y la regulación de las respuestas dependen de sistemas neuroquímicos córtico-subcorticales. Carlsson postula que la corteza cerebral puede controlar la entrada de estímulos (intero y exteroceptivos) en su medio a través de la interacción entre el glutamato (GLU) y la dopamina (DA) (excitatorio e inhibitorio respectivamente) en el sistema extrapiramidal, que a su vez condiciona (inhibiendo) al tálamo óptico y a la formación reticular. La hiperdopaminergia observada en la esquizofrenia, inhibe la inhibición sobre el tálamo lo que permite un aumento de la entrada (“inunda”) de estímulos a la corteza produciendo los síntomas (6). Por su parte, Weinberger se refiere al modelo del “feed-back” córtico - subcortical, destacando la importancia de la interacción entre la actividad de la dopamina de las vías mesolímbica y mesocortical. El circuito se integra entre los cuerpos neuronales A10 en el mesencéfalo, el sistema límbico, y la corteza prefrontal; y la patología esquizofrénica es producto de la falla en los sistemas de regulación interna del mismo (22). El paciente esquizofrénico presenta un deterioro de las entradas sensoriales, fenómeno patológico que es estudiado y cuantificado a través de la medición de la plasticidad de las respuestas de alarma. Es decir, respuestas con comportamientos defensivos ante estímulos intensos y breves, por ejemplo, el reflejo de parpadeo. De todas formas, la función del filtro sensorial es mejor estudiada en la audición. Si un sujeto normal oye dos sonidos en forma sucesiva, la respuesta es mayor al primero que al segundo. Así se observa que el sujeto es capaz de regular la atención ante los estímulos auditivos que presenta el medio en este caso de sucesión temporal. En la esquizofrenia esta regulación es deficitaria con la consecuente descentralización de la atención y desorganización de los sistemas de vigilancia. Las respuestas de alarma, entonces, pierden su plasticidad y así se alteran, consecuentemente, los sistemas de relación y adaptación al medio. La patología del filtrado sensorial se pone de manifiesto en las diversas pruebas en las que se evalúa la capacidad de adaptación que presentan las respuestas de los sistemas de alarma. Las pruebas más sencillas son las que ponen en juego los mecanismos de habituación y de inhibición del prepulso. La habituación es un des-censo en la respuesta a un estímulo nuevo en la medida en que este se repite en forma suficientemente lenta como para evitar los fenómenos de adaptación sensorial y fatiga de receptores sinápticos. La neuroquímica de este fenómeno consiste en un agotamiento progresivo del calcio presináptico con una disminución consecuente del impulso nervioso. La función del filtro que ejerce la habituación está dada por la capacidad de inhibir respuestas ante determinados estímulos. El mejor método por medio del cuál se evalúa la reactividad y habituación sensorio - motora es el reflejo de sobresalto. Al respecto, los pacientes esquizofrénicos y esquizotípicos muestran un déficit en la habituación ante este reflejo. Teniendo en cuenta modelos animales, el mismo efecto (disminución de la habituación al reflejo de sobresalto, es decir “se siguen asustando ante la repetición del mismo estímulo”) se observa con la administración de agonistas serotoninérgicos. Por el contrario, la administración de antagonistas sertonérgicos produce un aumento en la habituación. Esto resalta el papel de la serotonina (5-HT) en el mecanismo de la habituación. Por otra parte, los alucinógenos (agonistas 5-HT) tienen las mismas consecuencias que los síntomas de esquizofrenia, esto es una respuesta exagerada a estímulos sensoriales y cognitivos debidos a fallas en la habituación. La sensibilización, por su parte, mejora la respuesta refleja ante un estímulo fuerte. En este caso se produce el fenómeno de facilitación presináptica mediatizado por una sinapsis axo-axónica (sinapsis sobre sinapsis) que mejora la liberación del neurotransmisor de la neurona sensorial por un aumento del AMPc en ella a través de la activación de la 5-HT. La serotonina se comporta, aquí, como promotora del fenómeno de facilitación que prepara al sistema para tolerar un aumento cuantitativo de los estímulos. La habituación y la sensibilización se complementan en forma coordenada: la depresión sináptica que provoca la primera es revertida por la segunda, complementación faltante seguramente en la esquizofrenia. El estudio del modelo de la habituación convalida el modelo de la inundación sensorial. El paciente esquizofrénico describe experiencias que sugieren un deterioro en su capacidad de seleccionar estímulos del medio con el fin de descartar la información irrelevante, así es como su discurso y actitud demuestran una consideración exagerada de todo el ambiente, la que, seguramente, lo lleva a la distorsión patológica del mismo (por ejemplo, la autoreferencia), y una desarticulación entre sus afectos y las representaciones del mundo y de sí mismo (por ejemplo disturbios volitivos y desconexión afectiva). Esta evidencia clínica de ser invadido por los estímulos sensoriales estaría relacionada con una pérdida o disminución en la capacidad selectiva e inhibitoria de la información. Las primeras experiencias en el estudio de la habituación se efectuaron en la década de 1970 con el registro de respuestas electrodérmicas en piel (21). Otras medidas operacionales que fortalecen a dicho modelo son la entrada de potenciales evocados y la inhibición del Prepulso al sobresalto. 14 // PSICOFARMACOLOGÍA

LOS POTENCIALES EVOCADOS Estos examinan la actividad eléctrica del cerebro limitada a la presentación de diversos estímulos. Se promedia la actividad registrada durante los primeros milisegundos de la presentación de estímulos. Estas técnicas sirven para evaluar uno de los trastornos más relevantes del paciente esquizofrénico que consiste en que la anormalidad en el procesamiento de la información se presenta en los momentos que siguen inmediatamente a la presentación del estímulo (17). El paradigma más común entre los potenciales evocados es la amplitud P300, cuya reducción denuncia una desorganización cortical. El componente P300 es generado por potenciales postsinápticos en diferentes estructuras corticales, y en su electrogénesis interviene la organización laminar y columnar de la corteza cerebral. El estudio se trata de un cambio ocasional e impredecible en un estímulo cuando se está presentando una serie de estímulos idénticos. Este estímulo extraño a la serie difiere en el tono y la duración. En esta situación la respuesta P300 es un índice de la actividad cortical relacionada con el procesamiento del significado del estímulo nuevo, en otras palabras, aporta datos acerca del control conciente de la información. En el paciente esquizofrénico se encuentra una reducción en la amplitud P300. Es decir que existiría una disminución del control conciente de la información (5). Los pacientes con P300 pequeño se caracterizarían por presentar trastornos en la estructuración de la corteza cerebral producto de alteraciones durante el desarrollo neural (14). Respecto del desarrollo cerebral, en otra publicación consideramos que experiencias de estrés durante los primeros momentos de la vida extrauterina intervendrían en una inicial baja en la tolerancia a los estímulos (8). Esta patología del filtrado tiende a confirmarse a partir del renacido interés por el componente P50 de los potenciales evocados. En el paradigma P50 se presentan dos estímulos auditivos (“clicks”) en sucesión muy rápida (alrededor de 500 mcseg.), estos pares se dan en series con un intervalo de 10 segundos. Lo normal es una reducción de la respuesta P50 al segundo estímulo, atenuado por efecto inhibitorio del primero. En el esquizofrénico, por el contrario, no se observa esta reducción al segundo estímulo (11). Si el proceso inhibitorio sobre el segundo estímulo está al servicio de proteger el procesamiento adecuado del primer estímulo de los efectos desorganizadores y distráctiles del segundo, este factor de protección está reducido en la esquizofrenia. De acuerdo con Freedman, en el fenómeno del filtrado P50 interviene el hipocampo. Sobre el origen de estas alteraciones existen datos sobre una falla estructural en el hipocampo producto de un defecto en la migración neuronal (7). LA INHIBICIÓN DEL PREPULSO El paradigma de la inhibición del prepulso consiste en la presentación sucesiva de dos estímulos en sucesión muy rápida y, a diferencia del P50 que examina la disminución de la respuesta en el segundo estímulo, en este caso se evalúa la inhibición de la amplitud del reflejo de alarma. Técnicamente se trata de presentar un estímulo que provoque alarma o sobresalto (por ejemplo un sonido breve y fuerte) a veces solo y a veces luego de un estímulo que no alarme (un tono suave). Cuando el “prepulso” no alarmante precede al “pulso” alarmante por un intervalo que dura entre 30 y 300 mseg., la amplitud del “pulso” se inhibe marcadamente en comparación a cuando se presenta el “pulso” solo. En la investigación con seres humanos se utilizan sonidos, estímulos táctiles (soplidos) y visuales (destellos brillantes) y la respuesta más fácil de medir es la del parpadeo. Aumentando la atención del sujeto sobre el parpadeo se observa un mayor efecto inhibitorio sobre el pulso, esto pone de manifiesto que en esta experiencia se utilizan fenómenos concientes, a parte de los automáticos, en la modulación (19). En los esquizofrénicos se observa un deterioro de la inhibición del prepulso (3). Las estructuras cerebrales que intervienen en él forman parte del circuito corteza - estriado - pálido - tálamo. Este circuito incluye inervaciones glutamatérgicas desde el sistema límbico al núcleo accumbens, y gabaérgicas desde el núcleo accumbens al pálido ventral (19). La lesión de este circuito en cualquier parte del trayecto produce un deterioro de la modulación conciente de la atención y, así, una falla en la inhibición. Psicopatología Un concepto que hoy en día tiene difusión en la psicopatología de la esquizofrenia es el de vulnerabilidad. Los criterios que la definen tienen en cuenta los modelos del desarrollo. Estos modelos proponen que hay factores que contribuyen a una predisposición individual (vulnerabilidad), por ejemplo: la herencia, sucesos perinatales, enfermedades virales, etc.; y que tienden a persistir debido a la presencia de otros factores, por ejemplo: primeros vínculos patológicos, pobreza de estímulos durante una internación prolongada, etc. A esta vulnerabilidad esquizofrénica, en tanto insuficiencia primordial de origen epigenético, se la puede considerar como una falta de la capacidad de síntesis e integración madura, un déficit de tolerancia y capacidad de organización de los estímulos. La psicopatología clínica de la esquizofrenia demuestra que todos los pacientes comparten una profunda fragmentación del funcionamiento psíquico con una falla de la capacidad básica de integración de la experiencia. El origen psicopatológico de esta falta de cohesión vivencial se encuentra en un déficit de los mecanismos que establecen una diferenciación interna de estructuras y funciones del aparato mental, así es cómo la vida emocional, los rendimientos cognitivos, y el mundo interno de las fantasías se confunden y entremezclan; y la experiencia psicótica abunda en cogniciones, emociones y pensamientos bizarros. Por otra parte, otro fallo básico de los mecanismos de diferenciación se lo observa en la confusión y/o pérdida de los límites entre el yo y el no-yo, vale decir en las estructuras mentales que sustentan la diferenciación entre las representaciones mentales de sí mismo y las del mundo objetal. La manifestación clínica de esta indiferenciación se la observa en síntomas de despersonalización, vivencias de influencia externa, falta de autonomía individual, y diversas incapacidades, etc. Desde el punto de vista evolutivo, la falta de diferenciación del funcionamiento psíquico es característica de los primeros años de la vida; uno de los objetivos del desarrollo y la maduración es alcanzar la mayor diferenciación psíquica. Debido al estado de parcial maduración del cerebro en el momento del nacimiento, el yo es una instancia del aparato mental que no existe desde el inicio de la vida ya que carece de las herramientas neurales que lo sustenten. El nacimiento psicológico del ser humano es posterior al biológico, y depende de los primeros vínculos que actúan como organizadores de la información que interviene en ese proceso. Durante el desarrollo, entonces, el papel de la elaboración de la información perceptual cobra un papel fundamental en la construcción diferenciada del espacio psíquico individual (10). La etiología de la esquizofrenia, entonces, se encuentra en la patología del desarrollo, tanto neural como psíquico. Los mecanismos que intervienen en la primera organización de estímulos dependen del funcionamiento de un umbral básico de respuesta a los mismos. Para tal fin existe una tendencia natural del a- parato mental de evitar la sobrestimulación, tal cómo describió Freud en 1892 con el principio de constancia. Los primeros estímulos ambientales (sonoros, lumínicos, táctiles) que “rodean” al niño, y las primeras sensaciones desde el interior de su cuerpo coinciden en un caos sensorial, base del estado indiferenciado entre el mundo exterior e interior. En tal estado de indiferenciación, para el infante no es posible establecer aún a qué corresponden la sensación y la percepción (es decir, sentir y conocer que está sintiendo) (20). El mecanismo elemental para evitar esa virtual inundación de estímulos es la descarga motora y la formación del umbral de tolerancia y respuesta. Freud en 1917 (13) considera que en la constitución del sistema perceptual y del umbral de tolerancia interviene el “principio de inexcitabilidad de sistemas no investidos” que regula la excitación del sistema perceptual conciente y es controlado desde el interior del aparato psíquico. A esta actividad propia (endógena) del incipiente aparato se le suma el papel fundamental del primer objeto materno como neutralizador de los primeros estímulos de excitación que provienen de la autoconservación (el hambre, el frío, etc.). Freud señala que frente a los estímulos externos el objeto madre forma una “barrera protectora antiestímulo” (12). Cualquier fracaso traumático en esta función materna repercute en la constitución del umbral con una alteración de los primeros procesos de diferenciación. Nos estamos refiriendo al comienzo de los procesos de estructuración y función mental. El aparato psíquico está constituido, en ese período, por un polo perceptual y un polo motor por los que circula la primera información. Las impresiones que resultan de la percepción constituyen huellas mnémicas de diferentes cualidades. De acuerdo con el estado de madurez incompleta del hipo- PSICOFARMACOLOGÍA // 15

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