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19 - FM Gómez- Junio 2003

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La impulsividad en el trastorno límite de la personalidad: su tratamiento farmacológico.

73, 76). b) en el SNC

73, 76). b) en el SNC encontramos no solo la existencia de diferentes sistemas de neurotransmisión, sino también una gran diversidad de receptores, cascadas intracelulares y mecanismos genómicos que interactúan en forma constante y dinámica entre sí. Todos ellos interactúan simultáneamente con la información proveniente del cuerpo y del entorno (procesamiento en niveles y de sentido bidireccional). La interacción de todos estos sistemas (SNC- cuerpo – entorno) dará origen al desarrollo de fenómenos de neuroplasticidad cerebral cuyo output participará en la génesis de los aspectos que conforman las conductas básicas de una persona, y en la producción de síntomas cuando nos encontramos en el terreno de la psicopatología. Por lo tanto la creación de una división de tipo dimensional que vincule la producción de ciertos rasgos conductuales (en el área cognitivo perceptual, afectiva y del control de los impulsos) en el paciente con TLP con la disregulación de los diferentes sistemas de neurotransmisión, tendrá una finalidad puramente operativa: permitir la realización de una división clínico farmacológica destinada a facilitar el enfoque terapéutico del paciente y a lograr un uso más racional de los psicofármacos. La utilización del fármaco tendrá el objetivo de tratar los síntomas que se presentan durante los períodos de descompensación aguda (por ejemplo: inestabilidad afectiva, impulsividad, síntomas psicóticos, conductas autodestructivas, etc.). Por lo tanto: • no existe un fármaco específico y de elección en el tratamiento de los pacientes con TLP • el tarjet farmacológico se relaciona con el tratamiento de los síntomas que presenta el paciente • el fármaco jamás sustituye a la psicoterapia sino que colabora activamente con la misma en ciertos momentos del proceso terapéutico, resultando en el establecimiento de una alianza terapéutica más sólida y estable que favorecerá un mejor desarrollo del proceso terapéutico. Variables a considerar en el tratamiento de los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad El TLP es uno de los trastornos de personalidad sobre el cual se han enfocado la mayoría de los estudios destinados a evaluar la eficacia terapéutica de ciertos psicofármacos. Sin embargo, no se puede dejar de considerar la complejidad que tiene la prescripción y la posible frustración a la cual se encuentran expuestos el médico y/o el paciente en algunos momentos del tratamiento. Diferentes variables determinan esta complejidad: a) los aspectos psicodinámicos: debemos considerar los aspectos transferenciales - contratransferenciales y los aspectos pertenecientes al mundo interno del paciente. Estos participan constante e intensamente en la confección del encuadre de trabajo, y en la compliance que el paciente presenta con el proceso psicoterapéutico y psicofarmacológico instaurado. b) los aspectos planteados por los múltiples marcos nosográficos, creados a partir de diversas perspectivas (biológica, psicodinámica, interpersonal, cognitiva e inductiva), nos confrontan no solo con momentos de dificultad diagnóstica sino también terapéutica. c) la duración del tratamiento farmacológico: este es un punto que no se encuentra esclarecido y estandarizado. Con respecto a la duración del tratamiento de los síntomas relacionados con el control de los impulsos, es necesario evaluar previo al retiro de la medicación: 1. el estado clínico del paciente, 2. la posible exposición a diversas situaciones de estrés que puedan precipitar la aparición de episodios relacionados con la pérdida del control de los impulsos, y 3. el progreso que haya desarrollado el paciente a lo largo del tratamiento (1, 66, 67). d) los aspectos a considerar en la elección del psicofármaco a utilizar: en el tratamiento farmacológico de los pacientes borderline se utilizan 3 grandes familias de fármacos: los antipsicóticos (típicos y atípicos), los antidepresivos y los estabilizadores del ánimo. Su indicación dependerá entre otras variables de (7, 15, 18, 23, 26, 28, 30, 64, 70, 74): • los síntomas predominantes que el terapeuta considere necesario tratar • la eficacia terapéutica demostrada en estudios randomizados y controlados • la seguridad determinada por la amplitud del rango terapéutico que presenta el psicofármaco elegido. No debemos olvidar el mayor riesgo de sobredosis, abuso de sustancias y falta de compliance que presenta este grupo de pacientes • el comienzo de acción del psicofármaco a utilizar, ya que se requerirá un rápido comienzo de acción ante la aparición de episodios de descompensación aguda • el perfil de efectos adversos del psicofármaco a utilizar, ya que estos pacientes se caracterizan por presentar una adherencia lábil y oscilante a lo largo del tratamiento. De esta manera la aparición de efectos indeseables puede favorecer el abandono del tratamiento. En un intento de solucionar o bien de minimizar esta complejidad, se propone el agrupamiento de los diversos síntomas que presentan estos pacientes en una clasificación de tipo dimensional. En la figura 1 se puede observar el modelo planteado por Coccaro, Kavoussi, Gardner y Cowdry que propone una división en 3 grupos sintomáticos (16): 1. los síntomas cognitivo-perceptuales, 2. los síntomas afectivos, y 3. los síntomas impulsivos y las conductas agresivas (conductas de autoagresión y heteroagresión). Otro autor como Hirschfeld, divide al grupo de los síntomas a- fectivos en dos subgrupos: 1. los síntomas de inestabilidad afectiva y 2. los síntomas depresivos; y agrega una categoría dada por las alteraciones del Yo y de las relaciones interpersonales. Esta última categoría describe los marcados esfuerzos realizados por estos pacientes para evitar las situaciones de abandono real o imaginario, el desarrollo de patrones de relaciones interpersonales inestables, los sentimientos crónicos de vacío y los trastornos de identidad (Figura 2) (28). En este trabajo se considerará el área relacionada con el control de los impulsos de los pacientes con TLP. La misma, se pone de manifiesto a través de ciertas conductas como ser: la poca tole-rancia a la frustración, los atracones de comida, el gasto de dinero, la promiscuidad sexual, el consumo de sustancias, la inestabilidad en las relaciones interpersonales, el desarrollo de conductas antisociales y de episodios de heteroagresión y auto-agresión. Estas últimas pueden llegar en su grado extremo a mani-festarse a través de conductas suicidas. La coexistencia de un trastorno depresivo como así con el consumo de PSICOFARMACOLOGÍA // 15

alcohol o de alguna otra sustancia, incrementa la posibilidad de desarrollo de conductas impulsivas que pueden poner en riesgo al paciente o a terceros (28, 67). FIGURA 1 Clasificación dimensional según Cowdry RW y Gardner D L Modificado de: Cowdry RW, Gardner D L. Pharmacotherpay of Borderline Personality Disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranylcipromine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45 (2): 111- 119). Fármacos utilizados en el tratamiento de los síntomas vinculados con el área del control de los impulsos: En el manejo de los síntomas vinculados con la impulsividad en los pacientes con TLP, diversos psicofármacos han sido evaluados: antidepresivos, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos típicos y atípicos. • Antidepresivos: Los antidepresivos, y más específicamente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han sido considerados como un grupo farmacológico eficaz en el tratamiento los síntomas vinculados con el control de los impulsos en los pacientes con TLP. La labilidad emocional, uno de los principales elementos clínicos presentes en estos pacientes; los estudios que plantean la disfuncionalidad del sistema serotonérgico en el suicidio, las conductas agresivas y otros rasgos de personalidad enmarcados por la impulsividad; y la posible disfuncionalidad serotonérgica en los trastornos psiquiátricos que presentan dificultades en el control de los impulsos (trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de alimentación, trastorno explosivo intermitente, kleptomanía, piromanía, juego patológico, tricotilomanía); permitiría dar una posible explicación a su utilización y a la eficacia obtenida con los mismos. - Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.): La mayoría de los estudios disponibles evalúan la eficacia terapéutica de la fluoxetina y de la sertralina sobre los síntomas pertenecientes al área del control de los impulsos. En ellos se establecen dosis de 20 a 80mg/día de fluoxetina o de 100 a 200mg/día de sertralina, para la obtención de eficacia terapéutica. Sin embargo, estos estudios presentan algunas limitaciones ya que no son realizados contra placebo, el tiempo de evaluación es corto y la muestra de pacientes es pequeña (9, 10, 12, 33, 39, 43, 54, 57). Últimamente se ha intentado evaluar en pacientes con TLP, la eficacia terapéutica sobre la impulsividad de otros dos I.S.R.S: el citalopram y la fluvoxamina. El estudio realizado con citalopram informa su eficacia en el tratamiento de las conductas impulsivas y agresivas con una dosis entre 20 y 60mg/día (dosis promedio utilizada: 45.5mg/día) (47). La limitación que presenta este estudio es que la población evaluada incluye pacientes con trastorno explosivo intermitente (TEI) y con otros trastornos de personalidad del cluster B del DSM-IV (si bien el TLP representó la mitad de la población estudiada, la mitad restante se encontraba formada por pacientes con TEI y con trastornos de la personalidad no especificados pero con características de tipo borderline). La fluvoxamina (estudio doble ciego, de control contra placebo y randomizado) evidenció una significativa mejoría sobre los cambios en el estado de ánimo, no así en los síntomas de impulsividad y agresión. La dosis utilizada fue de 150mg/día lo cual puede ser una variable que limite la evaluación de la eficacia terapéutica de esta droga en la impulsividad de estos pacientes ya que dosis mayores podrían haber evidenciado eficacia terapéutica (49). Por lo tanto, algunos I.S.R.S. como la fluoxetina y la sertralina, son consideradas drogas de primera elección en el tratamiento de pacientes con conductas desinhibitorias e impulsivas debido a su eficacia terapéutica, la cual: a) aparece con un período de latencia menor (de pocos días) al observado en relación a la eficacia sobre los síntomas depresivos, b) podría ser independiente de la eficacia sobre síntomas depresivos y/o de ansiedad presentes en el paciente. Sin embargo, ciertas situaciones podrían cuestionar la prescripción de I.S.R.S. como primera opción: 1. aquellos casos en donde la pérdida del control de los impulsos compromete seriamente la seguridad del paciente. En estos casos, se deberá considerar como primera opción la utilización de un neuroléptico en bajas dosis (por vía oral o intramuscular, dependiendo de la rapidez de inicio de acción que se requiera) y luego en una segunda etapa evaluar la utilización de un antidepresivo o un estabilizador del ánimo (1, 66, 67). 2. aquellos casos en los que impresione la existencia de un trastorno bipolar subyacente o comórbido. Se han reportado casos en los cuales se ha podido observar, con el uso de antidepresivos como monoterapia, la aparición de episodios de marcada excitación con el agravamiento de la sintomatología que presenta el paciente. Para algunos autores esta situación podría representar la existencia de un trastorno bipolar subyacente. Además, teniendo en cuenta la comorbilidad posible del TLP (Eje II) con el Trastorno Bipolar (Eje I) y la posibilidad de switch que 16 // PSICOFARMACOLOGÍA

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