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19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012

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Bloqueantes beta adrenérgicos de tercera generación en la insuficiencia cardíaca

del

del tratamiento permitiendo que un número mayor de pacientes se beneficie con la combinación de fármacos, beneficio que podría incrementarse en el futuro con mayor experiencia en la titulación ascendente de bisoprolol tendiente a atenuar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Otro estudio de suma importancia es el estudio SENIORS. Fue la primera experiencia importante (2128 pacientes) que comparó los efectos de nebivolol y placebo en pacientes mayores de 70 años e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ≤ 35 % los últimos 6 meses y/o hospitalización por fallo cardíaco en los 12 meses previos. La edad media de la rama nebivolol fue de 76 años (38 % mujeres) y la fracción de eyección media del 36 % (35 % de los pacientes tenían FE >35 %). Un 89 % recibía un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, el 68 % de los casos era de etiología isquémica y un 34 % tenía fibrilación auricular. El nebivolol fue iniciado a una dosis de 1,25 mg/d, e incrementado progresivamente (4 a 16 semanas) hasta llegar y permanecer (68 % de los pacientes) en los 10 mg/d. Los pacientes se mantuvieron en la máxima dosis tolerada hasta el final de la observación (30 meses), situándose la dosis media en 7,7 mg/d (el 6 % de los pacientes no toleró ninguna dosis). El análisis se basó en intención de tratar y se asignó siguiendo un ratio 1:1. Su objetivo primario fue combinado: mortalidad global + hospitalizaciones cardiovasculares, y alcanzó una reducción significativa del 14 % a favor de nebivolol (RR absoluto 4,2 %). Esto implica que deberían tratarse a 24 pacientes por 21 meses para poder evitar un episodio. La mortalidad por toda causa (objetivo secundario) experimentó una reducción no significativa a favor de nebivolol del 12 %. Si bien el nebivolol fue más eficaz en pacientes con mejor FE (> 35 %), mujeres y en menores de 75 años las diferencias no alcanzaron el grado de significación. Los abandonos prematuros afectaron al 27 % de los pacientes con tratamiento y, principalmente, se vincularon a petición del propio paciente. Los principales eventos adversos fueron (nebivolol vs placebo) agravamiento de la IC (24 % vs 25 %), mareos (15,6 % vs 13,4 %), bradicardia (11,1 % vs 2,6 %) e hipotensión (7,7 % vs 7,2 %). Se concluyó que nebivolol era bien tolerado y eficaz para reducir la morbimortalidad en pacientes > 70 años con IC, independientemente, de su FE inicial. Si bien es cierto que los efectos de los bloqueantes beta ya habían sido acreditados previamente, el estudio SENIORS aporta diferencialmente un escenario clínico más real con la inclusión de individuos más añosos y de una mayor proporción de mujeres. Además, extiende su “beneficio” a pacientes cuya función sistólica estaba preservada o bien levemente deprimida (FE > 35 %). En este sentido, debe considerarse que precisamente por este valor de FE, estos pacientes no hubieran sido incluidos en la mayoría de los estudios previos. Conclusiones En los últimos años, fuimos testigos de unos de los avances más importantes de la cardiología: el uso de beta bloqueantes como tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Lo más sorprendente de este hallazgo es que pasamos de su contraindicación absoluta a su “indicación absoluta”, un hecho poco frecuente. Así comenzó a utilizarse el término de la “tercera generación” de beta bloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (carvedilol, nevibolol y bisoprolol). El aumento de la actividad simpática demostró que es perjudicial para la función cardíaca y la sobrevida de los pacientes con insuficiencia cardíaca así como en distintos estadíos de la enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial, posinfarto de miocardio, etc.). El reconocimiento de la teoría antiadrenérgica de la insuficiencia cardíaca ha supuesto la introducción de los betabloqueantes como terapéutica de primera línea en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El remodelado positivo del ventrículo izquierdo, así como la significativa reducción de morbilidad y mortalidad, hacen que estos fármacos sean uno de los pilares del tratamiento de esta patología. El cambiar la conducta médica "aprendida" durante años de la "contraindicación" de estos fármacos en la insuficiencia cardíaca hace que cada vez sean más necesarias la divulgación de guías, recomendaciones y estudios clínicos en un campo como la insuficiencia cardíaca, donde distintos médicos del sistema sanitario participan en su control, requerimiento y tratamiento. Estudios previos, que comenzaron hace más de dos décadas y que incluyen también metaanálisis, han demostrado consistentemente que en pacientes con insuficiencia cardíaca los beta-bloqueantes, luego de más de 3 meses de tratamiento, mejoran la fracción de eyección ventricular izquierda, los síntomas, la morbilidad y, en algunos casos, la capacidad de ejercicio. Frente a la habitual creencia de que ciertos pacientes pueden desarrollar efectos adversos a una terapia con betabloqueantes, los ensayos clínicos y de práctica clínica habitual demuestran que éstos no presentan problemas de tolerabilidad, ni siquiera en pacientes ancianos, cuando se adoptan una serie de medidas básicas de seguridad. Asimismo, una revisión de las publicaciones sobre la eficacia y efectividad del tratamiento con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca, concluye que su infrautilización genera un aumento de la morbilidad y mortalidad, una mayor demanda de recursos médicos, y un incremento del costo. Existen, según lo mencionado en esta revisión grandes Ensayos Clínicos como el US Carvedilol, CIBIS II, CIBIS III, MERIT, COPERNICUS, CAPRICORN, etc., que han demostrado a través de la evidencia la justificació n del uso de los bloqueantes beta adrenérgicos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, como así las dosis de estos y cómo se deben titular adecuadamente (Ej. Estudio MOCHA, en referencia al carvedilol). 12 | Editorial Sciens

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