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19 - N Alvarez - Noviembre de 2012

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Opciones terapéuticas en cesación tabáquica

farmacología

farmacología cardiovascular 19 | Noviembre de 2012 Introducción La Argentina es uno de los países de Latinoamérica más afectados por la epidemia de tabaquismo. Su prevalencia oscila entre el 30 y el 40 % en adultos y en adolescentes es de un 50 %, por lo que los efectos de la epidemia sobre la población general permanecerán estables. El tabaquismo es una enfermedad crónica y una adicción, por lo tanto, puede presentar recaídas. Es uno de los principales factores de riesgo para las primeras causas de muerte, sobre todo el cáncer, la enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias crónicas, por ende la cesación tabáquica y la no iniciación permite disminuir la morbimortalidad, de aquí la importancia de enfatizar en el abordaje terapéutico. Ya ha sido abordado en un número previo la problemática del tabaquismo, tanto desde el punto de vista de políticas económicas como en la necesidad de un abordaje multidisciplinario. Por ello, el objetivo de este trabajo es remarcar a todo personal de salud que el tabaquismo es una enfermedad crónica, que tiene una determinada forma de diagnóstico, que no involucra solamente a fumadores o no fumadores, sino la determinación del status del fumador; y remarcar algunas opciones de tratamientos individualizados. Evaluación del status del fumador Cada fumador debe ser interrogado acerca de su disposición para abandonar el tabaco. El clínico debe orientar al paciente según su grado de motivación y seleccionar el método adecuado para su manejo. Puede diagnosticarse al fumador desde tres puntos de vista: 1) grado de tabaquismo, que nos indica el riesgo de enfermar por tabaco. Se basa en el número de cigarrillos fumados al día por el número de años de fumador, dividido veinte. Por ejemplo, una persona que fuma 20 cigarrillos/día desde hace 40 años, nos indica un valor de riesgo de 40 paquetes /año. Un índice menor de 5 indica un riesgo leve, entre 5 y 15 un riesgo moderado, y se considera riesgo severo cuando es mayor a 15 paquetes/año. También se incluye la medición de FIGURA 1 monóxido de carbono en aire expirado, siendo su valor normal menor de 7 ppm (partículas por millón) en personas no fumadoras. 2) fase de abandono en la que se encuentra el fumador, que se clasifica según las etapas de Prochaska (Figura 1). Los fumadores que no se plantean el abandono son fumadores en fase de precontemplación. Los que quieren intentarlo en los próximos seis meses están en fase de contemplación, los que quieren hacer un serio intento de abandono en el próximo mes están en fase de preparación, los que están sin fumar se encuentran en acción; se encuentran en fase de mantenimiento hasta un año sin fumar y luego son ex fumadores. Si vuelven a fumar pasan a una etapa de recaída. Ésta puede darse en cualquiera de las etapas anteriores, y es la que comienza finalmente el ciclo. 3) grado de adicción física por la nicotina: los fumadores que consumen más de 20 cigarrillos diarios, fuman su primer cigarrillo del día en los primeros 30 minutos de levantarse y es ése el que “más necesitan”. Además, refieren intentos previos fallidos y por presentar manifestaciones del síndrome de abstinencia a la nicotina, son fumadores con una alta dependencia física por la misma. Los que consumen menos de 20 cigarrillos diarios fuman el primero del día después de 30 minutos de levantarse y no es ése el que más necesitan. Se puede considerar a éstos como fumadores con una baja dependencia física. El conocimiento del status del fumador ayuda al personal de salud a establecer el tratamiento más adecuado. El principal objetivo del tratamiento en los fumadores en fase de preparación será ayudarles a que definitivamente dejen de fumar, con lo que se triplican las posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la intervención. Por el contrario, el principal objetivo del tratamiento de los fumadores en fase de contemplación o precontemplación es el de ayudarles a que progresen adecuadamente a fases más avanzadas dentro de su particular proceso de abandono. Con ello se están doblando sus posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la intervención. Definición del riesgo en etapas de contemplación o precontemplación Los fumadores de más de 5 paquetes/año, con 15 o más ppm de CO, con una enfermedad relacionada con el consumo del tabaco y/o con otros factores de riesgo deben considerarse como fumadores en precontemplación o contemplación de alto riesgo. Los fumadores en fase de precontemplación o contemplación de bajo riesgo deben recibir el consejo de abandonar el consumo de tabaco (intervención breve). Este consejo ha de ser de no más de 3 minutos de duración con mensajes como: Ud. debe dejar de fumar porque pone en riesgo su salud y tiene mayores posibilidades de enfermarse. Editorial Sciens | 15

Por su parte, los fumadores en fase de precontemplación o contemplación de alto riesgo, como en el caso anterior, está especialmente indicada la intervención mínima (el consejo médico corto y preciso) a la que se agregan otros elementos como; documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento. Cuando el fumador ingrese a la fase de preparación, se indica el tratamiento activo antitabaco, que siempre incluye dos aspectos: el apoyo psicológico y el tratamiento farmacológico. Elaboración de un plan de tratamiento especializado para dejar de fumar Todo plan de tratamiento de la adicción tabáquica debe incluir los siguientes elementos: 1. Fijar fecha de abandono (“Día D”) 2. Estrategias psicosociales (cognitivo-conductuales) 3. Tratamiento farmacológico 4. Seguimiento inmediato 1) Fijación de fecha de abandono (“Día D”) Esto consiste en poner fecha cierta de abandono. Es fundamental para el paciente en etapa de preparación tener este objetivo, porque aumenta las posibilidades de éxito. Tener un plan escrito para dicho día, individualizado y acordar con el paciente estrategias ante síntomas de abstinencia. 2) Estrategias psicosociales Desarrollo de habilidades, resolución de problemas y técnicas de afrontamiento del estrés, brindar acompañamiento y estímulo, apoyo social dentro y fuera del tratamiento. Incluye las visitas programas, apoyo a través de páginas web, comunicaciones telefónicas, mensajes de textos, materiales impresos y apoyo grupal. 3) Farmacoterapia Se debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo paciente en etapa de preparación y acción salvo contraindicación como, el embarazo o la lactancia, siempre junto con la consejería para la modificación del comportamiento, ya que la combinación es más efectiva que cada una de las intervenciones por separado. Como tratamiento farmacológico específico se cuenta en la actualidad en nuestro país la terapia de reemplazo nicotínico, bupropión y vareniclina (Tabla 1). La terapia de reemplazo nicotínico en cualquiera de sus formas de presentación aumenta significativamente las tasas de cesación. La combinación de parches con chicles o spray de nicotina o la asociación de parches de nicotina con TABLA 1 Terapia de reemplazo nicotínico Bupropion Vareniclina Chicles de nicotina Caramelos de nicotina Spray nasal de nicotina Parches de nicotina bupropión o varenicline, son más efectivas que cada uno por separado. Se recomienda reservar las combinaciones para personas con alta dependencia o antecedentes de intentos frustrados con monoterapia. Terapia de reemplazo nicotínico La nicotina es un alcaloide líquido natural con propiedades insecticidas. Se comporta como una base débil, de aspecto incoloro que adquiere color pardo y olor fuerte característico al tomar contacto con el aire. Su sabor resulta quemante. Es un estimulante del sistema nervioso central, su acción farmacológica depende de su competencia con la acetilcolina en los receptores nicotínicos del SNC, modulando en diferentes vías la liberación de noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopresina y diversos péptidos de acción central. Cada cigarrillo contiene 10 mg de nicotina de los cuales se absorben 1 a 3 mg, ya que el resto se destruye por pirrolización durante la combustión. La administración continua provoca taquifilaxia y tolerancia. • Chicles de nicotina: 2 y 4 mg El chicle está compuesto por nicotina unido a una resina de intercambio iónico, que permite que esta sea liberada lentamente cuando el chicle es masticado. Contiene además, un buffer para mantener un pH de 8, lo que facilita la absorción de la nicotina a nivel de la mucosa bucal, luego pasa a sangre alcanzando el SNC, en 2 a 3 minutos, donde actúa disminuyendo los síntomas de la abstinencia. Se deben iniciar desde el día D, sugiriéndose los de 2 mg en fumadores de menos de 20 cig/día y los de 4 mg para los de alta dependencia. La dosis es de un chicle cada 1 a 2 horas (hasta 24 chicles por día, dosis máxima), masticando lentamente hasta obtener un sabor picante o intenso. Entonces se deja en reposo varios minutos en el carrillo de la boca y luego repetir la masticación hasta obtener nuevamente dicho sabor y reposar nuevamente. Repetir esta masticación intermitente durante media hora o hasta que desaparezca el sabor. Evitar bebidas ácidas (café, jugos cítricos) y alimentos desde los 15 minutos previos y durante su uso. Se mantiene el tratamiento durante 6 a 12 semanas. Las contraindicaciones relativas son los trastornos odontológicos que no permitan la masticación de chicles y se debe tener precaución dentro de las 2 semanas de un infarto agudo de miocardio, arritmias graves o angina inestable. Está contraindicado en embarazo. Los efectos adversos más frecuentes son hipo, eructos, dispepsia, dolor de la articulación témporo mandibular, inflamación de la mucosa oral, irritación en la garganta, mal aliento, etc. • Comprimidos dispensables de nicotina: 2 y 4 mg La absorción es bucal y el nivel de nicotina se alcanza en plasma entre 20 y 30 minutos. Como los chicles se inician el día D, indicándose los de 2 mg en fumadores de menos de 20 cig/día y en los que tarden más de 30 minutos en fumar 16 | Editorial Sciens

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