Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en
sus distintas etapas evolutivas. Primera Parte
FIGURA 2 TRASTORNO
FIGURA 2 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS - Pacientes con reacciones severas y generalizadas a los neurolépticos de alta potencia (Síndrome Extrapiramidal Severo -SES-, o sospecha de Síndrome Neuroléptico Maligno -SNM-), las cuales son muchas veces imposibles de diferenciar clínicamente de la catatonía de origen idiopático (por ejemplo: Catatonía Maligna de Stauder). Controlar riesgo suicida FIGURA 3 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO(SNM) Antidepresivos + Antipsicóticos - Evitar las dosis altas de antipsicóticos de alta potencia ya que pueden empeorar los síntomas depresivos. - Evaluar síntomas negativos secundarios a la medicación. SUSPENDER ANTIPSICÓTICO Y DESCARTAR PATOLOGÍA CLINICA - Utilizar antidepresivos a dosis terapéuticas - Luego de la remisión de los síntomas psicóticos, suspender el antipsicótico - En presencia de agitación o ansiedad extremas, considerar benzodiazepinas Monitorear las funciones renal, hepática y cardíaca Medidas de soporte vital Utilización de relajante muscular de acción directa: Dantroleno (1-3 mg/kg/día 4 veces por día. Dosis mayores a 10 mg/kg/día puede ser hepatotóxico) Utilización de agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina (dosis inicial: 20-30 mg/día dividido en 4 tomas. Se puede aumentar gradualmente hasta 30-60mg/día. - Evitar los antidepresivos tricíclicos en pacientes con antecedentes de bipolaridad (posibilidad de viraje o switch a la manía) - Evitar combinación de antipsicóticos de baja potencia con antidepresivos tricíclicos por suma de efectos anticolinérgicos e hipotensores Tratamiento de los síntomas psicóticos Si no hay respuesta, considerar Terapía Electro Convulsiva (TEC) (considerada de primera elección por algunos centros internacionales) Terapia Electro Convulsiva. (TEC) Antipsicóticos Atípicos Antipsicóticos Típicos de baja potencia (Tioridazina) de la sintomatología catatónica y riesgo de agitación psicomotríz (43). En nuestra clínica hospitalaria, hemos observado síndromes catatónicos agudos que aparecen luego de la introducción del haloperidol, en pacientes esquizofrénicos descompensados no catatónicos. En estos pacientes se recomienda usar benzodiazepinas, en particular el lorazepam por vía intramuscular a dosis bajas de 2 a 5 mg/dia. Dentro de los antipsicóticos de elección se incluyen los atípicos como olanzapina, quetiapina, y clozapina, y dentro de los típicos, los de baja potencia como la clorpromazina y la tioridazina (22, 43). Esta última ha sido relacionada con los antipsicóticos atípicos por su farmacodinamia (30). La mayoría de los autores coinciden en la indicación de Terapia Electro Convulsiva (TEC) (20, 43, 44). Se considera de elección en los siguientes casos: - Catatonía severa con compromiso clínico que no responde a las 48 horas de tratamiento intramuscular. No instaurar el nuevo tratamiento antipsicótico hasta luego de 4 semanas de resuelto el cuadro clínico. Recordar que las catatonías idiopáticas suelen ser clinicamente indistinguibles de las reacciones extrapiramidales severas. Se recomienda tener en cuenta los mismos criterios terapeúticos. El abordaje farmacológico, ante la sospecha de SES y/o SNM, es similar al descripto para el sindrome catatónico idiopático (no inducido por antipsicóticos). Como primera medida se deberá suspender el antipsicótico y controlar los parámetros clínicos en unidad de terapia intensiva. El tratamiento del SNM se esquematiza en la figura 3. El tratamiento del síndrome psiquiátrico en estos pacientes 10 // PSICOFARMACOLOGIA
consiste en la administración de benzodiazepinas (ej. lorazepam) y antipsicóticos atípicos (ej. olanzapina, quetiapina, clozapina), de efecto sedativo y baja potencia D 2 . De no ser posible la implementación de estos fármacos, se pueden utilizar antipsicóticos típicos de baja potencia antagonista D 2 : clorpromazina o tioridazina (22, 30, 43, 67). Pacientes con reacciones extrapiramidales leves a moderadas. En los casos de reacciones adversas extrapiramidales leves o moderadas, puede ser útil, en un primer momento, agregar una benzodiazepina y disminuir la dosis del antipsicótico de alta potencia. Como segunda opción se plantea cambiar el antipsicótico de alta potencia por un atípico. En caso de no ser posible, se podrán utilizar otros antipsicóticos típicos de diferente estructura química como la trifluperazina, o de perfil mas sedativo como la clorpromazina o la tioridazina. La combinación de antipsicóticos es una medida que deberá ser evitada (30, 67). 4- Tratamiento psicofarmacológico del Sindrome Confusional con síntomas psicóticos (Delirium). Los trastornos psiquiátricos agudos asociados a algún grado de alteración de la conciencia se corresponden, en la mayoría de los casos, con una etiopatogenia específica: tóxica, metabólica, o debida a otra causa médica (10). El diagnóstico diferencial del síndrome de excitación psicomotríz con o sin componente confusional constituye una emergencia psiquiátrica, y plantea múltiples diagnósticos diferenciales, que tendrán diferentes implicancias terapéuticas. Los mismos se numeran en la Tabla 2. El tratamiento dependerá de la etiología en cuestión y la internación de estos pacientes deberá llevarse a cabo en una institución que cuente con un servicio de cuidados intensivos. El tratamiento farmacológico se indicará en los pacientes con tendencia a la excitación psicomotríz con el objetivo de lograr la sedación. Se deberán evitar los fármacos con acción anticolinérgica (por ejemplo: fenotiazinas, clozapina, olanzapina) ya que pueden empeorar el cuadro confusional (30, 67) (Tabla 3). El fármaco de primera elección es el haloperidol en dosis de 0,5 a 5 mg en las formas leves a moderadas, y de 5 mg a 10 mg en las formas severas. En pacientes con alto riesgo de reacciones extrapiramidales, como ancianos o pacientes con antecedentes de reacciones severas al haloperidol, se puede utilizar risperidona en dosis bajas: 0,25 a 1 mg, titulando la dosis lentamente (10, 30, 63). Las benzodiazepinas son de mayor riesgo, en especial, en aquellos pacientes en los cuales se sospeche intoxicación por sustancias depresoras del SNC (por ejemplo: etanol). De utilizarlas, se prefiere el lorazepam (0,5 a 1mg), de buena biodisponibilidad intramuscular y ausencia de metabolismo hepático (10, 30, 63). En los pacientes ancianos, con mayor riesgo de sufrir reacciones extrapiramidales inducidas por fármacos, se pueden utilizar antipsicóticos atípicos, como la risperidona en dosis de 0,25 a 1 mg/día y/o la quetiapina en dosis de 25 a 100 mg (36, 49, 57). Esta última se caracteriza por un perfil sedativo, ausencia de efectos anticolinérgicos y baja incidencia de efectos adversos extrapiramidales, por lo que resulta útil como opción en los pacientes con síntomas psicóticos y enfermedad de parkinson (psicosis dopaminomiméticas), constituyendo una alternativa que reemplaza a la clozapina (41, 56). Otra opción en pacientes ancianos con agitación moderada e insomnio, es la trazodona. Si bien es un antidepresivo, su perfil sedativo y la baja acción anticolinérgica, permite lograr ansiólisis e inducir el sueño en dosis de 50 a 100 mg/día (49). Se deberá controlar especialmente la aparición de hipotensión ortostática provocada por bloqueo 1, por el riesgo que implican las caídas en esta población de pacientes. La risperidona, la quetiapina y la trazodona presentan acción bloqueante sobre esta población de receptores (30, 67). Conclusión La elección del tratamiento psicofarmacológico en pacientes con trastornos psicóticos en fase aguda de descompensación, plantea una evaluación diagnóstica sindromática teniendo en cuenta los principales diagnósticos diferenciales categorizados en las nosografías actuales. En estas condiciones la elección e implementación del esquema farmacológico buscará disminuir la sintomatología aguda teniendo en cuenta la aparición de efectos adversos medicamentosos y/o el empeoramiento de la signosintomatología de base inducido por psicofármacos (SES, viraje maníaco etc). Para ello se deberá evitar la asociación irracional de psicofármacos y la polifarmacia, buscando de individualizar el esquema psicofarmacológico apropiado para cada paciente. TABLA 2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME CONFUSIONAL A: Trastornos inducidos por sustancias: a- intoxicación aguda / b- abstinencia B: Trastornos Afectivos Mayores: Psicosis maniaco depresiva (DSM IV: Trastorno Bipolar) C: Trastornos de Personalidad (descompensación aguda) D: Delirium: a. por compromiso neurológico agudo / b. enfermedad degenerativa crónica reagudizada / c. intoxicación E. Enfermedad clínica (enfermedad médica): a. Epilepsia / b. Tirotoxicosis F. Inducido por fármacos: a. Corticoesteroides / b. Anfetaminas / c. Interferón d. Drogas antipalúdicas TABLA 3 TRATAMIENTO DEL SINDROME CONFUSIONAL CON SINTOMAS PSICOTICOS 1. Determinar etiopatogenia 2. El objetivo del tratamiento psicofarmacológico es sedar al paciente 3. Evitar fármacos de acción anticolinérgica (fenotiazinas, clozapina, olanzapina). 4. Evaluar riesgo de efectos adversos extrapiramidales 5. Los antipsicóticos de elección son: - Haloperidol: 0,5 - 5 mg - Risperidona: 0,25 - 1 mg - Quetiapina: 25 - 100 mg PSICOFARMACOLOGIA // 11
