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21 - L D´Alessio, y col. - Agosto 2003

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Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas. Segunda parte.

funcionando como

funcionando como estabilizadores del ánimo (34). Los antidepresivos se indicarán en aquellos pacientes esquizoafectivos que sufren un episodio depresivo mayor, teniendo en cuenta el riesgo de viraje al polo maníaco. Los antidepresivos de primera elección en este tipo de pacientes son los I.S.R.S. y el bupropión, que tienen menor riego de inducir viraje. Los antidepresivos tricíclicos son los de mayor riesgo de inducir viraje por lo que deben ser evitados (48, 58). El uso de clozapina en esto pacientes ha sido recomendado en los casos de depresiones inhibidas y estados de akinesia con síntomas psicóticos. La akinesia es muchas veces indiferenciable de estados depresivos y de estados catatónicos (34). e) Trastorno Delirante. Estas formas de psicosis crónicas se caracterizan por el predominio de la alteración del pensamiento (delirio) y coincide en gran medida con las descripciones clásicas de paranoia descriptas por Kahlbaum y Kraepelin. La sintomatología delirante en estos trastornos suele ser resistente al tratamiento antipsicótico y es esencial el abordaje multidisciplinario (psicosocial) y muchas veces requieren internación especialmente cuando presentan peligrosidad para terceros o provocan intensa disfuncionalidad social. En estos pacientes se recomienda el uso de antipsicóticos, especialmente aquellos con acción combinada 5-HT 2 /D 2 como la olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina (34). C. Servicio de Consultorios Externos. Servicio de Hospital de Día. Servicios de Hospitalización de Largo Plazo: Esquemas terapéuticos de mantenimiento. Características de la población de pacientes. En este apartado tomaremos como modelo al servicio de Consultorios Externos donde se realiza el control y el seguimiento de los pacientes ambulatorios, muchos de los cuales han sido dados de alta de los Servicios de Internación. Consultorios Externos se caracteriza por su alta demanda asistencial, y una gran población de pacientes con psicosis crónica, que requieren un abordaje psicofarmacológico a largo plazo. Fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos (Figura 4). Los principales objetivos durante esta fase son minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción social y laboral del paciente (2, 4). Una estrategia para mejorar la adherencia en los tratamientos prolongados y fomentar la rehabilitación sociolaboral es a través de los grupos de medicación, que se están implementando desde 1998 en el Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda con muy buenos resultados (3). Durante esta etapa del tratamiento, debemos estudiar las formas de evolución de los trastornos psicóticos (diagnóstico longitudinal), con el objetivo de completar el diagnóstico transversal realizado en la fase previa. Serán de utilidad, las diferentes categorizaciones semiológicas, aún vigentes, descriptas por los autores clásicos. Se observan diferentes tipos evolutivos en los trastornos psicóticos crónicos que tienen implicancias en el tratamiento psicofarmacológico a largo plazo: 1) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución aguda y transitoria, que suelen ser recidivantes (endógenos o inducidos por sustancias): las formas agudas y transitorias, aunque recurrentes, deben ser diferenciadas de las formas crónicas con síntomas negativos y/o positivos persistentes, por sus implicancias en la terapéutica farmacológica en la fase de mantenimiento. Se caracterizan por un comienzo brusco de la sintomatología (menos de dos semanas), de característica polimorfa, relacionado en el tiempo con un estrés agudo, y de buen pronóstico. Algunos trastornos disociativos severos, se pueden confundir con este grupo clínico y se deberá realizar un diagnóstico diferencial (7). 2) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica o persistente (esquizofrenia, algunos trastornos esquizoafectivos, trastorno delirante): dentro del grupo de las formas persistentes se incluyen las dos formas clínicas descriptas por T. J. Crow. - Esquizofrenia Tipo I: se caracteriza por una mejor respuesta a los antipsicóticos, un predominio de alucinaciones y delirio (síntomas positivos), la tendencia a la recurrencia, y la ausencia de alteraciones neuroradiológicas (8,12). - Esquizofrenia Tipo II: se caracteriza por un curso crónico y deteriorante, con predominio de sintomatología negativa y pocos síntomas positivos, una mala respuesta terapéutica a los antipsicóticos, y con alteraciones neuroradiológicas, intelectuales y cognitivas (8,12). Muchos de estos pacientes pueden cumplir con los criterios de esquizofrenia resistente, es decir una respuesta insatisfactoria a dos o mas estrategias terapéuticas basadas en un esquema de monoterapia y a dosis y tiempo (cuatro a seis semanas) adecuado, y el requerimiento del uso de clozapina o algún otro antipsicótico atípico (8). Duración del Tratamiento (2, 4, 31).

Se tendrá en cuenta los antecedentes personales del paciente con respecto a la evolución que haya presentado el trastorno psicótico. Cuando estamos frente a un primer episodio agudo, puede resultar difícil determinar si se trata de una forma transitoria o persistente. Por lo tanto, en este caso se recomienda continuar el tratamiento a dosis terapéuticas por un período de tiempo que se encuentre comprendido entre 6 meses y un año. Una vez cumplido el mismo, la reducción de la dosis deberá ser lenta (cada tres meses). Si estamos frente a un segundo episodio, se recomienda la implementación de un tratamiento de mayor duración (2 a 5 años), mientras que el desarrollo de un tercer episodio implica un tratamiento de tiempo indefinido. En aquellos pacientes que abandonan el tratamiento, se podrá evaluar la utilización de formas farmacéuticas de depósito. Dosis recomendada y formas de liberación prolongada (2, 4, 31). Una vez alcanzada la estabilización clínica a mediano plazo, se recomienda reducir hasta un 20% de la dosis utilizada en la etapa aguda cada 6 meses hasta alcanzar la mínima dosis de mantenimiento requerida por el paciente. La mínima dosis de mantenimiento considerada y aceptada son 2,5 mg/día de haloperidol o bien 50 mg de decanoato de haloperidol cada 4 semanas. En los pacientes con evolución crónica recidivante, se deberá considerar continuar con la misma dosis durante seis meses, antes de iniciar la reducción de la misma. Las formas de liberación prolongada (haloperidol decanoato, bromodol decanoato, palmitato de pipotiazina) constituyen una opción útil en los pacientes con baja adherencia, y síntomas extrapiramidales leves y/o negativos secundarios leves pero que tienen buena respuesta clínica con la medicación oral. Si bien se han asociado con una menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales en comparación con las formas respectivas de liberación inmediata "no se debe indicar un fármaco de liberación prolongada, sin antes haber probado, previamente, la tolerancia a la forma de liberación inmediata". Uso de benzodiazepinas. El uso de BZD a largo plazo, no tendría criterios clínicos, excepto para las formas de psicosis catatónicas, o como coadyuvante para disminuir las dosis del antipsicótico en caso de SEP (por ejemplo acatisia). Existen dificultades para retirar las BZD, debido a la dependencia que causan luego de tratamientos de mas de 6 semanas de duración (67). Aun así, en los pacientes estables se recomienda disminuir la dosis en forma muy paulatina, ya que muchas de las veces funciona como refuerzo positivo para el paciente, al tener que tomar menos medicación. Conclusiones El abordaje terapéutico psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas fases evolutivas, requiere fundamentalmente de una metodología diagnóstica basada principalmente en criterios clínicos y evolutivos, ya que no contamos con métodos complementarios que presenten especificidad diagnóstica. Para la elaboración de un adecuado diagnóstico clínico, se deberán tener en cuenta todos aquellos datos que resultan de la realización de un adecuado examen semiológico y del conocimiento de los elementos teórico-prácticos aportados por el minucioso, sensato y prudente estudio de la psicopatología. El uso de las clasificaciones actuales permiten establecer un diagnóstico categorial en un corte transversal y longitudinal y permite identificar, solo parcialmente, la conducta terapéutica a seguir. Por lo tanto, en la elaboración de una estrategia terapéutica adecuada y racional resulta de fundamental importancia tener en cuenta en primer lugar, el momento evolutivo de los diferentes tipos de trastornos psicóticos, ya que nos permitirá alcanzar un abordaje más dinámico de este grupo de patologías de etiopatogenia incierta y clínica polimorfa. En segundo lugar, en todos los casos que requieran un tratamiento a largo plazo, el principal objetivo a alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapéutica a través de la monoterapia evitando de ser posible las asociaciones farmacológicas en general y en particular las asociaciones de diferentes antipsicóticos. En los casos en que esta situación ideal no es posible de lograr por la refractariedad de las formas graves de psicosis, las asociaciones de psicofármacos puede ser benéfica siempre y cuando es utilizada de un modo racional y adecuado para cada paciente.

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