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23 - F Lipszyc - Octubre de 2013

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Selección de drogas inotrópicas y vasopresoras en el paciente cardiológico crítico ¿Cuál elegir, a qué dosis y hasta cuándo?

El SC es un síndrome

El SC es un síndrome clínico desencadenado por múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia de una hipoperfusión tisular que ocasiona un déficit de oxígeno (O2) en diferentes órganos y sistemas. Este disbalance de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica (1). El SC representa la principal causa de hospitalización y muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) (2). La prevalencia del SC se ha mantenido constante durante las últimas décadas, presentándose entre el 5 y 8 % de los pacientes hospitalizados por un síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivel del S-T y alcanzando una mortalidad del 60 al 70 % (2). El objetivo fundamental en pacientes con SC es el sostén hemodinámico hasta que se logre corregir la causa original. Para eso tenemos distintas estrategias terapéuticas: 1. Sostén de la ventilación (en forma no invasiva o invasiva). 2. Diuréticos o técnicas de reemplazo de la función renal. 3. Vasodilatadores. 4. Inotrópicos y vasopresores. 5. Dispositivos de asistencia circulatoria mecánica. 6. Trasplante. Inotrópicos y vasopresores Los inotrópicos corresponden a un grupo de fármacos que se caracterizan por aumentar la fuerza contráctil del corazón e incrementar el volumen minuto por distintos mecanismos (3). Si bien su utilización se asocia con una mejoría de los parámetros hemodinámicos, esto no ha podido redundar en una mejoría de la sobrevida ya que uno de los puntos fundamentales en los pacientes con este tipo de cuadro clínico es la resolución de la causa primaria que lleva a los pacientes a desarrollar SC. Hay que realizar una diferencia entre lo que significa un fármaco inotrópico de un fármaco vasopresor: • Fármacos inotrópicos: aquellos que actúan fundamentalmente modificando las propiedades cardíacas. • Fármaco vasopresor: actúan principalmente nivel vascular periférico. Otro de las premisas que hay que recodar es que los fármacos inotrópicos y vasopresores constituyen “un mal necesario” ya que pueden aumentar la mortalidad (4). Para esto hay que tener un objetivo claro que debería utilizarse en todas las unidades críticas: diagnóstico correcto, indicación correcta y administrar la dosis más baja con la que logramos el objetivo terapéutico. Se define objetivo terapéutico de la terapia inotrópica/vasopresora cuando se logran los siguientes parámetros: 1. TAM (tensión arterial media >70 mmhg) 2. Mantener una adecuada perfusión coronaria. 3. Disminución del ácido láctico < 4 mm/l o Saturación Venosa Mixta O2 > 65 milímetros de mercurio. 4. Índice cardíaco mayor a 2, 2. La decisión de adoptar un tratamiento inotrópico o vasopresor se basa en los diferentes objetivos de la terapia para cada paciente en particular, según sean las diferentes situaciones clínicas: 1) Terapia de sostén; 2) Terapia de soporte hasta el tratamiento definitivo; 3) Terapia de soporte hasta la resolución de las condiciones que descompensaron al paciente; 4) "Puente farmacológico" al trasplante. Mecanismos de acción de inotrópicos y vasopresores Uno de los aspectos más relevantes con respecto a los fármacos inotrópicos y vasopresores, es conocer su mecanismo de acción, dado que cada fármaco tiene sus diferencias a pesar de que pueden pertenecer a una misma familia farmacológica. No es objetivo de esta revisión un análisis exhaustivo los mecanismos de estos fármacos o de otros que actúan en este sentido y que fueron ya descriptos en otros artículos de Farmacología Cardiovascular (4a, 4b), sino comprender cómo estos son importantes en la selección de los fármacos en cada condición hemodinámica. En la tabla 1 se describe la clasificación de los inotrópicos y vasopresores. El mecanismo de acción de las aminas simpaticomiméticas, dentro de las cuales se incluyen a las catecolaminas se debe al aumento del AMP cíclico (AMPc) tras la estimulación de la adenilciclasa ligada al receptor beta adrenérgico. Otros, por su parte, aumentan el AMPc impidiendo su degradación por inhibición de la fosfodiesterasa III (FD-III), como la milrinona y la amrinona. Otro grupo de fármacos es el de los que actúan sensibilizando los canales del calcio. A este grupo pertenece el levosimendán. Si bien este es su mecanismo más reconocido, no es el único; también contribuyen a su acción la inhibición de la FD-III así como la acción vasodilatadora por apertura de los canales de K+ (5). TABLA 1 Clasificación de los inotrópicos y vasopresores Aminas Simpaticomiméticas Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina Fenilefrina Isoproterenol Inhibidores de la fosfodiesterasa III Milrinona Amrinona Enoximinona Sensibilizadores de los canales de calcio Levosimendán Pimobendán Vasopresores NO simpaticomiméticos Vasopresina 10 | Editorial Sciens

farmacología cardiovascular 23 | Octubre de 2013 Se ha acumulado una extensa evidencia sobre el uso de estos fármacos, tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica como en pacientes con patología aguda. De esta rescatamos los siguientes datos (6): - Son fármacos arritmogénicos. - La mayoría aumentan el consumo de oxígeno. - Inducen fibrosis del intersticio, apoptosis y citólisis de los cardiomiocitos. - Pueden alterar la perfusión de otros órganos. - Pueden inducir desensibilización de receptores beta adrenérgicos. - Generan aumento de la mortalidad. Fármacos simpaticomiméticos Los fármacos agonistas adrenérgicos incrementan la contractilidad debido a la estimulación del receptor beta adrenérgico, que lleva a un aumento de la concentración del AMP cíclico a partir de la activación de la adenilciclasa (7). Todos los fármacos simpaticomiméticos, no solo aumentan la contractilidad, sino que estimulan las otras tres propiedades cardíacas (dromotropismo, batmotropismo y cronotropismo). Es importante conocer sobre qué tipo de receptores actúan estos fármacos ya que cada uno de ellos tiene cierta afinidad sobre los receptores Beta y alfa (Tabla 2). Noradrenalina La noradrenalina es una catecolamina endógena sintetizada y almacenada en gránulos en todas las terminales adrenérgicas. Cuando se estimulan las terminales nerviosas sobre el nivel del miocardio, la noradrenalina es liberada de sus depósitos y estimula los receptores B1 cardíacos. El estímulo de los receptores B1 produce la estimulación de la frecuencia de descarga del nódulo sinusal aumentando la conductancia al calcio y al sodio de la pendiente de despolarización diastólica espontánea de este tipo de células (7). Esto lleva a un aumento la frecuencia cardíaca y a un aumento de la velocidad de conducción del nodo aurículo ventricular. También se incrementa la velocidad de conducción y la fuerza de contracción auricular y ventricular (8). La noradrenalina tiene efecto vasoconstrictor a nivel periférico estimulando los receptores alfa 1 vasculares de modo que incrementa la presión arterial sistólica y diastólica. La dosis de noradrenalina varía entre 0.1-0.5 ugr/kg/minuto. TABLA 2 Simpaticomiméticos más utilizados en pacientes con shock cardiogénico Adrenalina Dobutamina Dopamina Noradrenalina Isoproterenol Fenilefrina ALFA 1 ++++ + ++++ ++++ 0 ++++ BETA 1 ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ 0 BETA 2 ++ ++ ++ 0 ++++ 0 Adrenalina La adrenalina produce estimulación mixta de los receptores B1 y B2 con efecto aditivo mediado por los receptores alfa 1 a dosis elevadas. Una infusión fisiológica lenta (menos de 0,01ugr/kg/min) disminuye la presión arterial dado que predomina la estimulación B2 a nivel periférico, mientras que la administración de mas de 0,2 ugr/kg/min) aumenta la resistencia periférica y la presión arterial (9). Dopamina La dopamina es el precursor fisiológico de la noradrenalina. La dopamina tiene la particularidad no solo de estimular al receptor B1 y Alfa 1, sino también al receptor dopaminérgico 2 presináptico, inhibiendo la liberación de la noradrenalina y produciendo así, un efecto vasodilatador periférico (9). En teoría, la dopamina tendría su utilidad en el SC al aumentar de manera específica el flujo sanguíneo en el nivel del lecho renal, coronario, y cerebral mediante la estimulación de los receptores DA1 postsinápticos (9). Sin embargo, no hay evidencia que avale dicha teoría. En una primera instancia, se planteó el efecto nefroprotector de la dopamina en dosis bajas, lo que no se demostró a partir de la publicación de un metaanálisis de más de 3.000 pacientes (10). Lo que sí está demostrado es que la dosis creciente de dopamina estimula distintos receptores con diferentes respuestas. Como mencionamos anteriormente la dosis de hasta 2,5 ugr/kg/min estimula el receptor DA2 produciendo sus efectos en el nivel renal. La dosis de 5 a 10 ugr/kg/min estimula el receptor B1, aumenta las 4 propiedades cardíacas y la dosis de 10 a 20 ugr/kg/min, se le adiciona al efecto alfa presor (11). Dobutamina La dobutamina es un análogo sintético de la dopamina, es un agente beta adrenérgico cuya afinidad en orden decreciente es: B1> B2 >alfa 1 (11). Su principal característica es ser un potente inotrópico por estímulo B1 cardíaco y a nivel periférico por estímulo B2, produce vasodilatación (12). Sin embargo, este último efecto vasodilatador puede producir caída de la presión diastólica y taquicardia refleja. De allí surge que esta droga, al igual que la milrinona, debería acompañarse de otra droga como la noradrenalina para mantear la TAM mayor a 70 mmhg como uno de los objetivos en el tratamiento del SC. El efecto cronotrópico positivo de la dobutamina indica que uno no debería utilizarla en pacientes con SC y taquicardia. En este caso uno elegiría a la milrinona ya que no produce taquicardia al no estimular el receptor B1 (13). La dosis de dobutamina varía entre 2.5 hasta una dosis máxima de 20 mcg/kg/minuto. En la práctica clínica diaria, cuando un paciente se interna con insuficiencia cardíaca grave o SC y se encuentra bajo tratamiento crónico con beta bloqueantes, no se debería usar un fármaco simpaticomimético como inotrópico ya que en estos pacientes presentan un down regulation de los receptores B (13). En esta situación clínica, es preferible utilizar Editorial Sciens | 11

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