24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero 2004

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Migraña. Aspectos clínicos, clasificación y fisiopatogenia

24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero

Migraña. Aspectos clínicos, clasificación y fisiopatogenia Resumen La migraña es una alteración muy frecuente, crónica, invalidante, que afecta alrededor del 12% de la población general y se caracteriza por crisis de severo dolor pulsátil de cabeza. La presentación clínica de la migraña ya estaba bastante bien descripta hace 6000 años, quizás el progreso se ha efectuado al dividirla en etapas que se corresponden con una explicación fisiológica. En los últimos 20 años se ha avanzado en el estudio de la fisiopatogenia de la migraña y se han aclarado muchas situaciones subyacentes en esta dolencia, pero aún queda camino para recorrer. Se han podido establecer con minuciosidad los senderos del dolor y también los neurotransmisores involucrados. En la actualidad algunos autores coinciden en formularse algunas preguntas pero se mantiene el interrogante de por qué, teniendo los seres humanos los mismos trayectos anatómicos y los mismos neurotransmisores, sólo en algunos se produce el fenómeno migrañoso, que repite una y otra vez: ¿realmente hay una hiperexcitabilidad neuronal central que por algún motivo, genético quizás, se presenta en estas personas? Esta comunicación consta de dos partes, en primera se abordará a los aspectos clínicos y fisiopatogénicos de la migraña, mientras que en la segunda parte esta destinara a los aspectos terapeúticos farmacológicos. Palabras claves migraña, serotonina, sistema trigémino vascular, nociceptores. Introducción La migraña es una dolencia que ha acompañado al ser humano desde los albores de su presencia en el planeta. Estaba descripta ya en los Anales Sumerios, 4000 años antes de Cristo. De la traducción de algunos papiros egipcios surge que el dios Horus padecía migraña (2). No obstante, no podría hacerse un diagnóstico a partir de estas antiguas descripciones muy vívidas pero inciertas (6). En la literatura griega se relata que Zeus, el líder del panteón de los dioses griegos, sufría de cefalea y por consiguiente necesitó ser tratado quirúrgicamente, entonces Hephaestus (Vulcano) le abrió la cabeza con un hacha y de allí nació Pallas Athena. Esto demuestra que la cefalea era tenida muy en cuenta en el mundo griego. Sin embargo, la primera descripción inequívoca de una migraña es la efectuada por Areteo de Capadocia quien usó la palabra "heterocránea" en la primera centuria después de Cristo y, si bien no efectuó ninguna mención que pueda orientar a una migraña con aura, utilizó la palabra griega "scotoma" para los disturbios visuales. Posteriormente, el tema de esta dolencia fue tratado frecuentemente por otros médicos de la antiguedad y es interesante resaltar que en la segunda centuria después de Cristo, Galeno de Pérgamo, introdujo el término "hemicránea" (de donde proviene migraña), como sinónimo de la palabra heterocránea usada por Areteo. Galeno nació en 129 después de Cristo, pero sus escritos influyeron enormemente en la medicina europea hasta principios del siglo XIX y contribuyeron a los estudios sobre las cefaleas (7). Al desintegrarse el Imperio Romano, los conocimientos médicos fueron liderados por facultativos árabes, persas y judíos. En la X centuria, Avicena (Ibn Sina), el príncipe de los médicos persas, descubrió que las cefaleas no están motivadas por un "adormecimiento" de las funciones cerebrales sino por una "exaltación" de las mismas. Durante la baja Edad Media, en Europa se apartan de las enseñanzas de la medicina árabe pero los seguidores de Galeno comienzan a construir un sistema que en el futuro servirá para el desarrollo de una medicina racional que paulatinamente irá superando las fantásticas explicaciones sobre las causas de las cefaleas, que actualmente nos resultan divertidas, pero que habrán sido útiles en su momento. Durante el siglo XVII se establecieron las bases de la neurología moderna y los avances en el conocimiento de la migraña fueron más decisivos que los esbozados durante los dos siglos siguientes. Recién en 1937 se produjo un interesante progreso cuando John Graham y H. G. Wolff demostraron el efecto vasoconstrictor de la ergotamina sobre los vasos dilatados en la crisis migrañosa. Estos descubrimientos fueron publicados en 1948, y sirvieron para iniciar una serie de investigaciones que orientaron a un tratamiento racional de las migrañas basado en la fisiopatogenia (19). Definición La migraña es una dolencia caracterizada por crisis recurrentes de dolor de cabeza, casi siempre precedida de pródromos, a veces de auras y en algunas oportunidades acompañada de síntomas neurológicos focales o vegetativos. La duración es variable, desde 1 hora hasta 3 días y también lo es su frecuencia, aunque generalmente no suele superar los 2 o 3 episodios por mes, pudiendo haber períodos de crisis más continuas. Son comunes los antecedentes familiares, predomina en mujeres y comienza en la primera década de la vida, pero no deben desestimarse los comienzos más tardíos. Un rasgo importante es que en general son invalidantes, es decir, no permiten efectuar las tareas habituales y empeoran con la actividad física. Esta última característica sirve para hacer el diagnóstico diferencial con las Cefaleas del Tipo Tensional, que son muy frecuentes pero no impiden efectuar el trabajo cotidiano.

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