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24 - D Cohen - Febrero 2004

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Neurobiología de la psicoterapia psicoanalítica

attachment es el

attachment es el templado sobre el que se edifican todas las relaciones posteriores. Estas características son las siguientes: 1) Provee el prototipo para todas las otras formas de relación (transferencia). 2) Se mantiene estable a lo largo de toda la vida. 3) Su funcionamiento se encuentra por fuera de la experiencia consciente. 4) Es resistente al cambio. Desde el punto de vista neurobiológico, el attachment ha sido estudiado en animales a través de varias conductas, por ejemplo: 1) inicio y mantenimiento de conducta maternal, 2) vocalizaciones de separación motivadas por estrés (representa una medición de vocalizaciones ultrasónicas emitidas por las crías de ratas como forma de manifestar el estrés de la separación temprana), 3) formación de vínculos entre pares (social attachment) que permiten reproducción, acompañamiento, dominancia social y grooming. Parece ser decisiva para el inicio y el mantenimiento de attachment la interacción entre varios neurotransmisores y neuropéptidos. Insel (37, 38, 39) considera que en los procesos de separación attachment intervienen neurotransmisores con efectos ansiógenos, tales como la serotonina (drogas que aumentan la disponibilidad sináptica de este neurotransmisor, como la clomipramina, la fluoxetina y la citalopram tienden a disminuir el número de vocalizaciones emitidas por estrés), la norepinefrina, las neuropéptidos como opioides y la vasopresina (AVP) y la hormona neurohipofisaria oxitocina (OXY), que tiene receptores con alta concentración en regiones con rica inervación dopaminérgica, como la substantia nigra y el globo pálido (40). Por ejemplo, la OXY en interacción con estrógenos parece ser importante para facilitar el comienzo de conductas maternales en ratas. La OXY administrada a ratas hembra nulíparas facilita el comienzo de cambios motivacionales esenciales para el cuidado materno. Otra de las funciones de esta neurohormona parece estar relacionada con la formación de vínculos entre pares y facilitaría el desarrollo de la preferencia por un determinado partner. Se estudió en animales de experimentación una serie de circuitos cerebrales denominados por Panksepp (63) "care circuits". Se trata de circuitos cerebrales intrínsecos que promueven conductas de nutrición y cuidado por parte de la madre y, ocasionalmente del padre. Neuroanatómicamente, comprende el núcleo de la stria terminalis (BNST) y la corteza cingular anterior (CCA). Para este autor resulta probable que los vínculos sociales y la conducta maternal hayan surgido a partir de procesos evolutivos filogenéticos. En resumen: para el inicio y el mantenimiento de la conducta materna intervienen OXY, AVP (especialmente en machos), opioides, prolactina (PRL) y el aprendizaje social. Este último concepto resulta importante ya que la OXY solo podría ejercer su acción si se encuentra complementada por vínculos sociales (64). Los opioides endógenos, cuyos receptores están ampliamente distribuidos en el sistema límbico, intervendrían también en la formación de vínculos de apego (pair-bond formation). Algunas investigaciones han comprobado que la administración de agonistas opioides disminuye el distress inducido por experiencias de separación (37). Las actividades placenteras y pro-sociales, como la limpieza, el juego y el intercambio social, activan circuitos relacionados con opioides y OXY (aunque una actividad muy aumentada de opioides puede inhibir la capacidad materna de cuidado de crías). En general, este incremento opioide resulta inhibidor de conductas pro-sociales, como puede observarse en caso extremos, por ejemplo, en el autismo. En resumen: para los diversos procesos de attachment parecen ser necesarias las siguientes estructuras neuroanatómicas: regiones del cerebro filogenéticamente más antiguas, por ejemplo, el núcleo accumbens, BNST, CCA, área preóptica dorsomedial del tálamo y bulbo olfatorio (en roedores) y la vía mesolímbica, que parece estar involucrada en los aspectos motivacionales de la conducta. Recordemos, en este sentido, el modelo evolutivo de Mahler y su relación con el sistema dopaminérgico mesolímbico. Neuroquímicamente se requiere un sistema serotonérgico intacto y la interacción de este neurotransmisor con receptores tipo 5HT 1A y 5HT 1B , que permiten una cadena de eventos con consecuencias duraderas para la respuesta al estrés mediado por receptores a glucorticoides en el hipocampo; OXY, la cual cumple funciones relacionadas con el attachment materno (permite unir estímulos del ambiente con memorias de la relación materna); opioides, AVP, PRL y dopamina, a través de receptores tipo D 2 . De acuerdo con recientes investigaciones en animales, estos receptores se encuentran relacionados con la elección del compañero de preferencia (37, 38, 39, 40). Considero que la psicoterapia psicoanalítica puede funcionar como un nuevo proceso de attachment, es decir, como un organizador central que permita la reestructuración de patrones de conexión corticolímbicos con función reguladora de afectos. Estos conceptos son avalados desde la investigación neurobiológica. Panksepp considera que existe una "ventana" de oportunidades en especies como la humana, por lo cual los procesos de attachment pueden ocurrir con variabilidad en el tiempo. Es decir, no son proceso "todo o nada" y por lo tanto pueden retomarse en la edad adulta y producir los cambios mencionados (64). Evidencias experimentales de las hipótesis presentadas Llegados a este punto creo conveniente mencionar algo acerca de la posibilidad de comprobar estas hipótesis, ya sea en forma indirecta o directa, como en el caso de los estudios con neuroimágenes que muestran el funcionamiento de áreas cerebrales pero todavía en bajo número de pacientes. Desde el punto de vista neurofisiológico, la experimentación en animales muestra convincentemente los procesos

de LTP, por lo que no será comentada aquí. Otras líneas de testeo de hipótesis pueden ser más indirectas, por ejemplo, existen pruebas acerca de que los mapas corticales que representan partes corporales en áreas motoras y sensitivas son modificados por el uso y la experiencia del individuo. Los trabajos de Ebert et al (17) demuestran cambios cerebrales en músicos que tocan instrumentos de cuerda. Por medio de estudios funcionales, se comprobó que el área cerebral relacionada con la representación de los dedos que ejecutan los movimientos abarcaba una parte mayor que aquella no relacionada con la ejecución de movimientos. Cabe preguntarse si la psicoterapia analítica puede inducir cambios cerebrales similares en áreas relacionadas con procesos afectivos. Respecto de las experiencias de attachment, los trabajos de experimentación en animales realizados por Levine (54), Ader y Grota (1), Hofer (36) y otros autores (13) tienden a confirmar plenamente la existencia de este sistema de relaciones. Estos trabajos muestran que las crías de ratas separadas de sus madres presentan una intensa fase inicial de "protesta" frente a la separación, que consiste en una vocalización de alta intensidad, búsqueda agitada de la madre y niveles altos de autolimpieza (self grooming). Si no hay respuesta materna la conducta de protesta es reemplazada por una serie de conductas que demuestran un enlentecimiento progresivo en la actividad motora de la crías. Estas se tornan menos alertas, disminuye la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal. Levine estudió el eje Hipotálamo Hipófiso Adrenal (HPA) y encontró, con sorpresa, que las crías de ratas que habían recibido cuidados relacionados con el attachment (fundamentalmente licking y grooming) modificaban el eje HPA permanentemente a fin de lograr una mejor respuesta al estrés. Este cambio duraba toda la vida. Las experiencias del cirujano canadiense Wilder Penfield en la década de 1950 pueden ser tenidas en cuenta para explorar la hipótesis de redes neuronales que almacenan memorias afectivas y datos biográficos. Cuando estimulaba eléctricamente in situ regiones del lóbulo temporal, mientras realizaba intervenciones quirúrgicas de epilepsia refractaria, reproducía en sus pacientes recuerdos de situaciones pasadas. Recordaban y reproducían canciones de su infancia, interacciones con familiares y amigos y, en ciertos casos, escenas nítidas de la vida infantil, con una claridad semejante a estar viendo una película (75). Mecanismo de acción de la psicoterapia psicoanalítica ¿Como sería el "mecanismo de acción" de la psicoterapia psicoanalítica? 1. La psicoterapia puede funcionar como una nueva experiencia que facilita el crecimiento de estructuras psíquicas que permiten la regulación y el procesamiento de información socio afectiva. Este último concepto puede quedar más claro en una cita del premio Nobel de Medicina del año 2000, Eric Kandel: en la medida en que la psicoterapia o el counselling son efectivos y producen cambios a largo plazo en la conducta, presumiblemente lo hacen a través del aprendizaje, por medio de cambios en la expresión génica que alteran la fuerza de las conexiones sinápticas y mediante cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de las interconexiones entre células nerviosas del cerebro. ("Insofar as psychotherapy or counselling is effective and produces long-term changes in behavior it presumably does so through learning, by producing changes in gene expression that alter the strength of synaptic connections and structural changes that alter the anatomical pattern of interconnections between nerve cells of the brain".) (45). 2. La relación terapéutica debe lograr revertir los procesos de falta de sintonía que se produjeron en la relación diádica madre-niño. Por esto, el analista debe trabajar con los procesos afectivos en el marco de transferenciacontratransferencia. 3. En el contexto de una relación prolongada con el terapeuta, se puede internalizar identificaciones que permitirán la emergencia y el desarrollo de mecanismos adaptativos. En este sentido Lewis (55, 57, 58) considera que los estudios clínicos y empíricos apoyan la idea de que el crecimiento mental está basado en el desarrollo de vínculos con fuertes componentes afectivos en el marco de las relaciones objetales, que se pone de manifiesto cuando las inevitables interrupciones o alteraciones de estos vínculos pueden ser reparadas. 4. La transferencia, principal herramienta para el cambio durante el tratamiento, puede ser estudiada, en un sentido neurodinámico, como una propiedad emergente del sistema de memorias implícitas usado para codificar y almacenar patrones de attachment y de procesamiento socio-afectivo de relaciones de objeto tempranas. En este sentido se puede comprender y relacionar el concepto que la escuela kleiniana otorga a la transferencia: el origen de la misma en los primeros estadios de la relación con el objeto (5, 23, 50). 5. a) La relación con el terapeuta promueve el desarrollo de áreas cerebrales corticales y límbicas, en especial del cerebro derecho, y fenómenos de plasticidad sobre circuitos corticolímbicos en ese mismo hemisferio. De esta manera, permite el reemplazo de antiguas identificaciones patológicas con nuevas representaciones más maduras, si consideramos que estas representaciones tienen una vía final común en redes de trabajo neuronal construidas a través de la experiencia. Esto podría ser posible ya que, según Post (65), existiría una representación neurodinámica del objeto en circuitos y redes neuronales. Es decir que, para este autor, la presencia de objetos nuevos produciría una remodelación sináptica basada en el mecanismo de plasticidad ya mencionado, por medio de procesos neurofisiológicos de potenciación a largo plazo y facilitación neuronal. Otro mecanismo posible para explicar estos cambios presupone el sistema de memorias implícitas que "guarda" información derivada de la percepción (percepción de la madre y de la interacción con ella) y es capaz de extraer y sintetizar información compleja para formar reglas y prototipos (transferencia) a partir de dicha información (53). Hipotéticamente, el analista mediante la transferencia puede ser capaz de modificar estos prototipos, por medio

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