25 - Editorial - Marzo de 2014

Nuevo reporte del JNC: ¿nos enseña algo después de esperar tanto? Dr. Ernesto M Ylarri

25 - Editorial - Marzo de

farmacología cardiovascular 25 | Marzo de 2014 Editorial Dr. Ernesto M Ylarri Nuevo reporte del JNC: ¿nos enseña algo después de esperar tanto? Casi paralelo a las recientes Guías para el Manejo de las Dislipemias en el contexto de la prevención cardiovascular (1, 2), se publica recientemente en el JAMA el 8° Reporte del Comité Nacional Conjunto (JNC8) (3). El llamado JNC-tardío (JNC-late) sale luego de una década de silencio al respecto y casi en conjunto con guías de otras sociedades. El documento es esencialmente diferente al JNC7 de 2003 y está más en línea con las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión que fueron publicadas hace pocos meses, aunque con algunas diferencias en las metas recomendadas en algunos pacientes. Otras guías como las de la Sociedad Americana de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión están por aparecer. El JNC8 es un documento corto, concreto, remitiendo a un documento extenso solo disponible on line para los detalles metodológicos y de la evidencia considerada, de modo que facilita el mensaje. Este tomó un enfoque basado rigurosamente en la evidencia para definir umbrales, metas y la medicación más eficaz y efectiva para el tratamiento antihipertensivo. La calidad de la evidencia y de las recomendaciones fue graduada en función de los efectos sobre la evolución. Deja de lado clasificaciones como las del JNC6 de presión arterial optima, normal o normal alta o la prehipertensión del JNC7 y se aboca en contestar a tres preguntas en cada uno de los grupos a tratar, definiendo en las respuestas las mejores opciones para mejorar los pronósticos: ¿Cuándo comenzar el tratamiento?, ¿cuál es la meta de presión arterial a lograr?, ¿cuál es la mejor medicación a utilizar en el tratamiento antihipertensivo? Estas tres preguntas son la base de 9 recomendaciones, discutidas en detalle y a las que se asigna un score de fortaleza de recomendación y de grado de la evidencia que la avala. Se sintetizan algunas de estas recomendaciones: Por un lado (preguntas 1 y 2), flexibiliza los niveles de presión arterial a alcanzar en los mayores y menores de 60 años con o sin diabetes o enfermedad renal. El mensaje general incluye comenzar a tratar a los mayores de 60 años que tengan 150/90 o más para tener como meta valores menores a esos, y a los menores de 60 que tengan 140/90 o más para tener como meta valores menores a los mencionados. La presencia de diabetes o enfermedad renal no cambia ni umbrales ni metas. Por otro lado, sugiere que el tratamiento inicial puede realizarse con cualquiera de los grupos tradicionales de fármacos (inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas del receptor de angiotensina, bloqueantes cálcicos o tiazidas) y no solo tiazidas como en el reporte anterior. Deja a los beta-bloqueantes fuera de los candidatos a primera o segunda línea de tratamiento. En pacientes de raza negra aconsejan comenzar con tiazidas o bloqueantes cálcicos y en los pacientes con enfermedad renal hacerlo con un inhibidor de la enzima convertidora o un antagonista del receptor, independientemente de que sea diabético o no. Varias cuestiones, no obstante, deben ser resueltas: • ¿Qué hacer con un paciente de nuestro consultorio que, según criterios anteriores, hemos logrado que tenga una presión arterial de 120/80? Las guías no sugieren que a pacientes que estaban tratados según los criterios más estrictos del JNC 7 se les deba quitar medicación para llegar a cifras, por ejemplo, más cercanas a 150/90, sino que refieren que la evidencia disponible dice que lograr estas cifras mejora el pronóstico. Si es mejor bajar más, simplemente no está avalado por la evidencia. Esto probablemente nos facilite el movernos en el mundo real al facilitarnos las metas a cumplir. • Hace más de 30 años que conocemos los beneficios del descenso de la presión arterial (como del colesterol). Sin embargo, seguimos discutiendo hasta cuándo debemos descender las cifras de una u otro. Es de esperar entonces nuevas evidencias futuras, que vuelvan a cambiar los criterios. Muchas de las nueve recomendaciones del reporte están basadas en grados de evidencias menores que las ideales. • Desde un punto de vista preventivo global, las guías de colesterol recientes insisten en el tratamiento intensivo en pacientes de alto riesgo, muchos de los cuales son adultos mayores. ¿Cómo se condice esto con la aparente flexibilización de las metas de presión arterial en este grupo etario? • Siguen considerando a los beta-bloqueantes como un grupo uniforme (4). De hecho, cuando recomienda las dosis de estos solo menciona al atenolol y al metoprolol. De beta-bloqueantes vasodilatadores (nebivolol) o con propiedades alfa-bloqueantes adicionales (carvedilol) solo destaca la falta de evidencias en ensayos clínicos controlados y los menciona como tercera o cuarta alternativa. Se debe estar atento a nuevos estudios que avalen a estos fármacos. • Los grupos especiales de pacientes considerados en el reporte son los pacientes de más o de menos de 60 años, los de raza negra, los diabéticos y los pacientes con enfermedad renal crónica. Ni una palabra de los pacientes con otras comorbilidades como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, etc. En definitiva, disponemos de mucha evidencia para demasiadas pocas cosas. En el contexto clínico probablemente nos sintamos “huérfanos” cuando tengamos que resolver los problemas de pacientes que salen de este esquema. El juicio clínico y los criterios fisiopatológicos y farmacológicos, a mi criterio, siguen de pie. Referencias bibliográficas 1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. [Epub ahead of print]. 2. Ylarri Ernesto Miguel. “Guías de prevención cardiovascular: Evolución de los criterios para el uso de estatinas”. Farmacología Cardiovascular 2014;25:14-18. 3. JameS, Oparil S, Carter BL et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) http:-//jama.jamanetwork.com/ Acceso el 27/12/2013. 4. Ylarri Ernesto. Betabloqueantes estigmatizados. Farmacología cardiovascular 2010;8:5. Editorial Sciens | 5

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