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25 - EM Ylarri - Marzo de 2014

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Guías de prevención cardiovascular: evolución de los criterios para el uso de estatinas

farmacología

farmacología cardiovascular 25 | Marzo de 2014 torios, o enfermedad vascular periférica aterosclerótica) 2) diabetes 3) hipercolesterolemia familiar (LDLc >190 mg/dl) 4) riesgo de > 7,5 % Entre 40 y 75 años de edad (recomiendan el calculador de riesgo que puede consultarse y bajarse de http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practiceguidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx). En estos grupos recomiendan estatinas de moderada o alta intensidad. Si el paciente tiene un riesgo menor al mencionado se encuentra por fuera del rango de edad, recomiendan un enfoque más personalizado, con la evaluación de otros factores de riesgo, serológicos o de imágenes que ayuden a precisar el riesgo cardiovascular y con la correcta determinación del beneficio potencial vs. efectos colaterales, interacciones farmacológicas, factores económicas y preferencias personales, recomendando la discusión del tema entre médicos y pacientes (Figura 1). En otras palabras, se abandona el sistema de metas de LDLc o de HDLc, indicándose estatinas a aquellos pacientes que más se beneficien según criterios clínicos y de estratificación de riesgo. Tratamientos farmacológicos diferentes a las estatinas no son considerados por falta de evidencia de beneficios o seguridad y se insiste en la búsqueda sistemática de efectos colaterales, especialmente musculares. Conclusiones Esta propuesta dará mucho que hablar. Significa un alejamiento de los paradigmas actuales de idealizar cifras definidas como metas. Las causas fueron que los ensayos clínicos actuales no demuestran claramente cuál debe ser el target, no conocemos la magnitud de la reducción adicional de riesgo de ECV que pueda alcanzarse bajando una meta más que otra, y además, las asociaciones de hipolipemiantes necesarias en muchas oportunidades para alcanzar las metas (o el paradigma de “cuando más bajo mejor”) pueden provocar efectos colaterales no bien especificados en los estudios. El uso de metas como 70 o 100 mg/dl de LDLc (o 30 mg/dl más en caso de calcular el colesterol no-HDLc) puede lograrse con dosis relativamente bajas de estatinas en algunos casos (de modo que se dan dosis de estatinas de baja o moderada intensidad cuando la evidencia recomienda dosis más elevadas) o se agregan fármacos con eficacia no probada y de seguridad cuestionada como ezetimibe, niacina o fibratos. De forma considerable, se acota la necesidad de mediciones seriadas del perfil lipídico, aunque el uso de altas dosis en algunos pacientes seleccionados (mujeres, hipotiroideos, insuficiencia renal, etc.) obligará a un monitoreo más sistemático en la búsqueda de efectos colaterales, como los dosajes de CPK o hepatogramas. También será importante el control de fármacos concomitantes a las mismas como ciclosporina, macrólidos, antifúngicosa zólicos, antagonistas del calcio, inhibidores de las proteasas, sildenafil, acenocumarol, digoxina, ácido nicotínico, fibratos, etc. En algunos pacientes, es necesario realizar una terapia combinada con distintos fármacos hipolipemiantes. La combinación de estatinas con fibratos se ha relacionado con una probabilidad moderadamente más alta de miopatía. TABLA 1 Un tema no menor es que el cambio de estrategias conducirá seguramente a un incremento en el uso de estatinas. Si consideramos que pacientes con un riesgo de 7,5 % o más de ECV a 10 años son candidatos ahora al uso de estatinas (y en pacientes diabéticos este límite se sugiere solo para indicar la intensidad del tratamiento), se incorporarán un número muy grande de pacientes al tratamiento. Las reducciones en el riesgo relativo parecen ser constantes para todas las concentraciones de lípidos, pero las reducciones en el riesgo absoluto son pequeñas en los pacientes con concentraciones lipídicas bajas, con poca evidencia de reducción en la mortalidad total. El uso universal de estatinas puede no ser realista en algunas economías y deberán seguir estudios de costo beneficio; no obstante, varios estudios de prevención primaria demuestran los enormes beneficios en este punto (26, 27, 28). A este análisis debe agregarse el hecho de que el riesgo evaluado por los scores de la AHA/ACC claramente sobreestiman el riesgo real, cuando se los compara con algunos análisis de poblaciones (29, 30, 31). Tal vez, la causa sea que los scores de riesgo utilizados fueron diseñados previamente a los nuevos análisis poblacionales en los que con seguridad los individuos han adoptado un estilo de vida más saludable que podría bajar el riesgo de una forma difícil de cuantificar. Por ello ha habido que elaborar y recalibrar las tablas de mortalidad por ECV en un gran número de países europeos. Versiones específicas del Heart Score por países están disponibles para países de todo el mundo con alto riesgo de ECV (donde los scores tradicionales subestiman el riesgo global) y para países con menor riesgo (donde este riesgo es sobrestimado) (32). No obstante, es de primordial importancia abordar el tema del riesgo total, más allá del riesgo de mortalidad exclusivamente. Además, si teníamos dudas de si descender el LDLc implicaba per se una reducción de riesgo, mayores dudas surgirán de cómo medirlo adecuadamente en diferentes poblaciones (32), si los instrumentos o cálculos son confiables y reproducibles, y sobre todo, cómo determinar qué dosis o tipo de estatinas serán suficientes para el objetivo. Más aún, no siempre el alto riesgo implica disminución del riesgo con estatinas. FIGURA 1 ECV: DSL F: DBT 1/2 No Búsqueda de factores adicionales de riesgo, evaluar costo/beneficio y preferencias del paciente >75 años, EMI 7,5 % EAI Riesgo 7,5 % 40 - 75 años Si EMI o EAI Indicaciones de estatinas. Descripción en el texto. Modificado de referencia número 11. ECV: Enfermedad cardiovascular; DSL F: Dislipemia Familiar; DBT 1/2: Diabetes tipo 1 o tipo 2; Riesgo: Riesgo global de muerte o eventos cardiovasculares a 10 años; EAI: Estatinas de alta intensidad; EMI: Estatinas de moderada intensidad. Estatinas de baja intensidad Descenso del LDLc < 30 %. Simvastatina 10 mg Pravastatina 10 – 20 mg Fluvastatina 20 – 40 mg Estatinas de moderada intensidad Descenso del LDLc 30 – 50 % Simvastatina 20 – 40 mg Atorvastatina 10 – 20 mg Rosuvastatina 5 – 10 mg Pravastatina 40 – 80 mg Fluvastatina 40 mg bid / 80 mg XL Estatinas de alta intensidad Descenso del LDLc 50 % Atorvastatina 40 – 80 mg Rosuvastatina 20 – 40 mg Definición del tipo de tratamiento con estatinas en función de su capacidad para reducir el colesterol. Modificado de referencia número 11. Editorial Sciens | 17

El concepto de riesgo es heterogéneo cuando se analizan los factores que lo determinan. Por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal no reducen el riesgo cardiovascular con estatinas aunque los niveles de LDLc lo hagan en forma significativa (33) y lo mismo ocurre en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca (34) y esto fue notado en las recientes guías. Así, de ninguna manera estas nuevas guías pueden “globalizar” el manejo de los pacientes de alto riesgo. A los pacientes con riesgo moderado a expensas de tabaquismo o hipertensión o pacientes con riesgo bajo pero con colesterol LDL algo elevado se debe individualizar la indicación de intervenciones destinadas a la reducción de riesgo, especialmente a lo que nos concierne de uso de estatinas y su eficacia , como se mencionó más arriba. Quedan algunas preguntas que responder para futuras actualizaciones, según reconocen las propias guías: 1) Tratamiento de la hipertrigliceridemia. 2) Uso del colesterol no-HDLc, además de otros marcadores como Apo B, Lp(a) o partículas de LDL en la toma de decisiones. 3) Uso de imágenes no invasivas en la estratificación del riesgo. 4) Utilización de la evaluación del riesgo “de por vida” para definir las decisiones terapéuticas y la edad óptima para iniciar el tratamiento con estatinas. 5) Definición de subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca o renal que se beneficien. De todas maneras el concepto es altamente atractivo e implica un paso muy importante. Simplifica el enfoque para el manejo del riesgo especialmente en los pacientes de alto riesgo. Esto es un hecho importante dado el enorme número de individuos potencialmente afectados así como el trabajo médico y el de estrategias de Salud Pública necesario para realizarlo. Futuras recomendaciones sin dudas ampliarán y perfeccionarán estos parámetros (35). Referencias bibliográficas 1. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78. 2. Fitchett DH, Leiter LA, Goodman SG et al. Lower is better: implications on the Treating to New Targets (TNT) study for Canadian patients. Can J Cardiol 2006;22:835-9. 3. Lipszyc PS. Manejo Integral de los lípidos: tratando más allá del LDLc. Farmacología Cardiovascular 2011;12-14-19. 4. European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2011;32:1769-818. 5. Ylarri EM, Igliki M y Lipszyc P. Inhibición de la absorción de colesterol en el manejo de la hipercolesterolemia: Efecto de las 2-azetidionas. Farmacología Cardiovascular 2003;1:21-27. 6. Shinkai H Cholesteryl ester transfer-protein modulator and inhibitors and their potential for the treatment of cardiovascular diseases.Vasc Health Risk Manag 2012;8:323-31. 7. Katsuki S, Matoba T, Nakashiro S et al. Nanoparticle-Madiated Delivery of Pitavastatin Inhibits Atherosclerotic Plaque Destabilization/Rupture in Mice Regulating the Recuitment of Inflammatory Monocytes. Circulation 2013; published online 4 Dec . 8. Krumholz HM and Hayward RA. Shifting views on lipid lowering therapy. BMJ 2010;341:c3531. 9. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia.N Engl J Med. 2008;358:1431-43. 10. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74. 11. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. [Epubahead of print]. 12. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial ResultsI. Reduction in Incidence of Coronary Heart Disease JAMA 1984;251:351-364. 13. Kannel WB, Neaton JD, Wentworth D et al Overall and coronary heart diseasemortalityrates in relationtomajorriskfactors in 325,348 menscreened for the MRFIT. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am Heart J. 1986;112:825-36. 14. The Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Arch Intern Med 1988;148:36-69. 15. National Cholesterol Education Program http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/ncep_pd.htmAcce so 18/12/2013. 16. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) JAMA 1993:3015-23. 17. National Cholesterol Education Program Expert Panel Executive summary of the (NCEP) on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) in Adults (ATP III) final report. Circulation 2002;106:3143-421. 18. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. Implications of recentc linical trials for the National Cholesterol Eduacation Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39. 19. Sniderman AD, Williams K, Contois JH et al. A meta-analysis of low-densitylipoproteincholesterol, nonhigh-densitylipo protein cholesterol, andapolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:337-45. 20. Glasziou PP, Irwig L, Heritier S et al. LIPID StudyInvestigators.Monitoring cholesterol levels: measurement error or true change? Ann Intern Med. 2008 ;148:656-61. 21. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, K et al. Theeffects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at lowrisk of vascular disease: Metaanalysis of individual data from 27 randomisedtrials. Lancet. 201 2;38 0:581–90. 22. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. together with members of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societieson Coronary Prevention. European Heart Journal. 1998;19:1434–1503. 23. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Executive Summary. Third Joint Task Force of european and other Societieson Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003;24:1601-10. 24. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica. Rev Esp Cardiol. 2008;61(1):e1-e49. 25. PerkP, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelineson cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societieson Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2012;33:1635-701 26. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med1995; 333: 1301–17. 27. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesteroll levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998; 279: 1615–22. 28. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensivepatientswhohaveaverageorlower-than-averagecholesterolconcentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial— LipidLoweringArm (ASCOT-LLA): a multicentrer andomisedcontrolled trial. Lancet2003; 361:1149–58 29. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-doseaspirin in theprimaryprevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005; 352: 1293–04. 30. The Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group; Belanger C, Buring JE, Cook N, et al. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med1989; 321: 129–35. 31. Langer R, White E, Lewis C, et al. The Women’s Health Initiative Observational Study: baseline characteristics of participants and reliability of baseline measures. Ann Epidemiol. 2003; 13: S107–21. 32. Organización Mundial de la Salud. Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Guía de Bolsillo. http://www.who.int/publications/list/cadio_pocket_guid elines/es/ Acceso el 20/12/13. 33. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patientsundergoinghemodialysis. N Engl J Med 2009; 360: 1395–407. 34. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al. Rosuvastatin in older patients with systolicheart failure. N Engl J Med 2007; 357:2248–61. 35. Krumholz HM and Hines HH Target cardiovascular risk rather cholesterol concentration. BMJ 2013;347:f7110. 18 | Editorial Sciens

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