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27 - ME Palacios Vallejos - Septiembre 2004

Déficits neurocognitivos en la esquizofrenia en pacientes hospitalizados tratados con drogas antipsicóticas

• Alteraciones

• Alteraciones atencionales demostrables. • Anomalías motoras (determinables por pruebas de seguimiento ocular). • Disminución de la competencia y baja adaptabilidad social. En muchos familiares directos adultos de esquizofrénicos se evidenció: • Rasgos esquizotípicos, principalmente negativos. • Alteraciones neuropsicológicas. • Signos neurológicos leves (adiadococinesia, alteraciones de la marcha o postura, etcétera). • Alteraciones atencionales. Ante la posibilidad de detectar precozmente determinados rasgos en niños y jóvenes que indican vulnerabilidad a desarrollar la enfermedad, y teniendo en cuenta que si se consigue evitar la aparición de un primer brote psicótico el pronóstico del cuadro sería mucho más favorable (algunos autores consideran al primer brote directamente “neurotóxico”), algunas preguntas afloran naturalmente: ¿es conveniente medicar con antipsicóticos a un niño que presenta síntomas clave, pero no clara sintomatología psicótica?, ¿es seguro hacerlo?, ¿es ético?, ¿la medicación antipsicótica disponible es eficaz para evitar un primer brote? Lo cierto es que la experiencia clínica es aún escasa, y se registran opiniones muy divididas, incluso entre los principales expertos en la materia. La falta de un protocolo de acción y conductas por seguir ante el hijo de un esquizofrénico con síntomas clave, hace que los profesionales de la salud mental no tengan otra alternativa más que actuar exclusivamente según su buen criterio y experiencia. Método Este estudio se propone indagar la presencia o ausencia de trastornos neurocognitivos en un grupo de pacientes esquizofrénicos tratados con drogas antipsicóticas. Se trata de un estudio longitudinal a largo plazo. Trastornos neurocognitivos Los trastornos neurocognitivos son características fundamentales de la esquizofrenia debido a la frecuencia de su aparición y a su fuerte implicancia en la evolución social y laboral de los pacientes. Se refieren a todos los déficits en la adquisición, el procesamiento y la utilización de la información. Los trastornos neurocognitivos observados más frecuentemente son los déficits en la atención, en la memoria, en el lenguaje y en la función ejecutiva: • Atención: las alteraciones atencionales incluyen déficits en la atención selectiva (capacidad de atender a la información relevante y desechar la no importante); déficits en la atención sostenida (capacidad de mantener la concentración en situaciones que demandan esfuerzo); reducción en la velocidad de los procesos perceptuales y del procesamiento neurocognitivo y también disminución en el tiempo de reacción a los estímulos. Los pacientes esquizofrénicos reaccionan más tardíamente a estímulos simples y presentan una alteración en el procesamiento visual temprano. • Memoria: la memoria implícita y la memoria procedural (se refiere a los hábitos adquiridos) se encuentran relativamente intactas en los pacientes esquizofrénicos. En cambio tanto la memoria de trabajo (working memory) como la memoria a largo plazo y la explícita se hallan perturbadas. La memoria de trabajo es definida como un sistema de varios componentes que permite un simultáneo procesamiento y almacenamiento de la información. Es considerada la forma activa de la memoria, permite mantener transitoriamente una información en la mente para poder utilizarla en el procesamiento cognitivo. Esta función le permite al sujeto guiar su conducta por representaciones mentales y no por la inmediata estimulación de los sentidos como ocurre en los animales. • Función ejecutiva: los trastornos de la función ejecutiva comprenden alteraciones en las funciones cognitivas que intervienen en la ejecución de un acto o conducta. Los esquizofrénicos tienen dificultades en la planificación de una acción, en el razonamiento abstracto, y registran también dificultad para monitorizar sus propias acciones corrigiendo los errores (15). Evaluación cognitiva El objetivo principal de la evaluación es examinar el estado neurocognitivo inicial de los pacientes esquizofrénicos que reciben antipsicóticos típicos y atípicos, y con el avance de la investigación, la presencia o ausencia de una mejoría del estado neurocognitivo inicial, por lo cual se armó una batería neuropsicológica seleccionando las técnicas con mayor confiabilidad y validez. • Mini-mental state examination Se utiliza para evaluar la presencia o ausencia de deterioro cognitivo. No es considerado un test definitivo sino el primer paso del proceso de evaluación. Los rangos utilizados para la evaluación de los resultados son: • menos de 14 puntos: se considera la presencia de demencia. • entre 15 y 23 puntos: presencia de debilidad cognitiva . • por encima de 24 puntos: performance dentro de lo normal. Esta técnica se utiliza sólo como una primera aproximación debido a que, por las características de su construcción, no se trata de un test que permita una evaluación completa del funcionamiento cognitivo • Letter cancelation test Permite evaluar el funcionamiento de la atención en forma sencilla debido a que se administra una sola toma y tiene la ventaja de que no es posible que mejore el desempeño por aprendizaje, por lo que puede ser utilizado más de una vez con el mismo sujeto. Esta técnica se halla compuesta por cuatro series de letras entre las cuales se intercala la letra A. Se le solicita al paciente que cada vez que escuche nombrar la letra A golpee con un lápiz en el escritorio. • WAIS En un comienzo se había propuesto tomar dos subtests de esta escala, pero esto brindaba poca cantidad de información, por lo que se decidió utilizar la técnica completa. Se comenzó utilizando la antigua versión del WAIS, que debió ser suplantada por la versión nueva, el WAIS III, debido a que la primera versión presenta una normatización antigua y no se halla factorializada. El desarrollo del WAIS III incluye las siguientes fases de contenido amplio: • una revisión de los elementos existentes y la construcción de nuevos tests. • un examen piloto de los nuevos elementos para conocer los índices de dificultad de los elementos, sus sesgos, el funcionamiento de los tests y su estructura factorial; el instrumento se aplicó a varios grupos clínicos para investigar su utilidad clínica. • un estudio de tipificación nacional para recoger información normativa, para investigar sesgos y para tomar decisiones finales sobre los elementos. • un conjunto de estudios realizados junto a la tipificación para

determinar la fiabilidad, la validez concurrente y la utilidad clínica de los tests. En su revisión de las publicaciones sobre análisis factoriales del WAIS-R, Leckliter, Matarazzo y Silverstein (16) mostraron en 1986 que la mayoría de los investigadores han encontrado un modelo con tres factores (Comprensión verbal, Organización perceptiva y Memoria). Además de los tradicionales CI, el WAIS III incluye puntuaciones en índices, que son medidas de los factores o áreas específicas. Desde los inicios del proyecto del WAIS III se han hecho intentos para incluir nuevos tests que se pudieran relacionar con el hipotético tercer factor (Memoria de Trabajo) y un supuesto cuarto factor (Velocidad de Proceso). Estos factores se han etiquetado como medidores en las funciones cognitivas porque las capacidades que incluyen parecen importantes para el aprendizaje (17). Kyllonen también adelantó en 1987 una teoría formal del funcionamiento cognitivo en la que la Memoria de Trabajo y la Velocidad de Proceso son componentes básicos en la adquisición de nueva información (18). Los análisis factoriales de los datos de tipificación del WAIS III dan apoyo a un modelo con cuatro factores: Comprensión Verbal, Organización Perceptiva, Memoria de Trabajo y Velocidad de Proceso (19). Se administra a los sujetos la escala completa de la técnica. • Wisconsin card sorting test Constituye una técnica que puede ser considerada una medida de la función ejecutiva, en tanto que requiere habilidad para desarrollar y mantener estrategias de solución de problemas que resultan adecuadas para conseguir un objetivo, a través de condiciones que implican cambios de estímulos. El WCST requiere estrategias de planificación, indagaciones organizadas, orientación de la conducta hacia el logro de un objetivo y modulación de las respuestas impulsivas. A diferencia de otras medidas del razonamiento abstracto, el WCST proporciona puntuaciones objetivas del total de aciertos y además las correspondientes a otras fuentes específicas de dificultad en la tarea (por ejemplo, conceptualización inicial deficiente, fallos para mantener la actitud o el curso cognitivo, perseveración y deficiencia de aprendizaje a lo largo de las etapas del test) (20). Como mínimo, un desempeño exitoso en el WCST requiere que el sujeto recuerde su primera respuesta y pueda utilizar esta información para seleccionar una respuesta nueva, una forma de Memoria de Trabajo (21). En un primer momento, se tendrá en cuenta para la evaluación del desempeño el número de categorías que el sujeto logra completar correctamente. Cuando se realiza la segunda toma se evalúa también el número de respuestas perseverativas. Tanto el WAIS III como el WCST se evalúan en función de la edad del paciente, por lo que la edad no es considerada una variable interviniente en los resultados finales, ya que la producción de un paciente es comparada en los baremos de cada técnica a la producción de una muestra representativa del grupo de edad del cual se trate. Características de la muestra La muestra estuvo compuesta por 27 pacientes hospitalizados a largo plazo, medicados con drogas antipsicóticas. Se utilizó el diagnóstico de esquizofrenia según los criterios del DSM IV, como criterio de inclusión, y la presencia de alteraciones orgánicas, como criterio de exclusión. La población de pacientes evaluados fue distribuida en tres grupos según el tratamiento psicofarmacológico prescripto. El grupo I estuvo conformado por pacientes medicados con antipsicóticos típicos (APT). En el grupo II fueron incluidos pacientes medicados con antipsicóticos atípicos (APA). El tercer grupo, compuesto con pacientes psiquiátricos no esquizofrénicos con similitud epidemiológica, se utilizó como grupo testigo o de comparación (GC). Metodología La muestra de los grupos (APT) y (APA) se extrajo de un grupo de pacientes internados por un largo período de tiempo, mínimo de 5 años y un máximo de 20 años en el Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. El grupo III (GC) de pacientes psiquiátricos no esquizofrénicos y que nunca recibieron antipsicóticos fueron seleccionados por su concurrencia en consultorios externos del hospital. A todos los sujetos se les administró la batería neuropsicológica completa, con previo consentimiento de los mismos, bajo condiciones controladas por un evaluador experimentado. Los resultados fueron contemplados según los rendimientos en las diferentes técnicas. Resultados Se estudió un grupo de 27 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, de acuerdo con los criterios establecidos en el DSM IV e internados en el Sector de Rehabilitación del Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Estadística: la muestra estuvo compuesta por 12 pacientes (3 hombres y 9 mujeres, edad promedio 48.2 ± 10.40) tratados con antipsicóticos típicos (APT); 15 pacientes tratados con antipsicóticos atípicos (APA), (5 hombres y 10 mujeres, edad promedio 47.8 ± 11.96), de los cuales 13 recibían clozapina y 3 olanzapina bajo un régimen de tratamiento monovalente. Se incluyó también un grupo de 10 pacientes (2 hombres y 8 mujeres, edad promedio 38.1 ± 14.27) psiquiátricos no esquizofrénicos y que nunca recibieron tratamiento con drogas antipsicóticas, que fue considerado grupo testigo o de comparación (GC). Se usó un test no paramétrico (prueba de Kruskal-Wallis) para detectar diferencias entre grupos; para buscar las diferencias existentes entre pares de grupos se realizó la comparación de las medias de los rangos. El valor de probabilidad crítico es de ± 0.05. Los valores se expresan en promedio 1 DS. a) Edades No se halló una diferencia estadísticamente significativa en lo referente a la edad de los pacientes que componen los tres grupos descriptos (H= 4.4402; p=0.1086) (Figura 1). FIGURA 1 Edades comparativas de los tres grupos estudiados 100 50 0 Edad promedio 48,2 47,8 38,1 DS 10,4 11,9 14,2 p= 0.1086 N.S. APT APA GC

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