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31 - A Sánchez Toranzo, F Hansen - Abril 2005

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Prescripción de psicofármacos: consideraciones en la emergencia psiquiátrica

Adriana

Adriana Sánchez Toranzo y Federica Hansen Introducción El médico psiquiatra al ser consultado para resolver una situación de emergencia psiquiátrica, debe plantearse una serie de pasos a seguir con el fin de lograr su eficaz resolución. El modo de resolver cada situación de crisis será fundamental para la evolución de cada caso en particular. Por lo tanto, el trabajo que se desarrolla en la emergencia constituye el primer eslabón del inicio de un tratamiento, o bien, una instancia singular y distinta en el contexto de un tratamiento instalado. Por tal motivo, es preciso realizar el diagnóstico de la situación de urgencia comenzando por identificar al consultante. Se denomina “consultante” a la persona que solicita la emergencia (que puede o no ser el paciente identificado). La característica que lo distingue es la motivación para recorrer un camino distinto con el propósito de darle fin a la crisis. El consultante es quien experimenta el sentido de “urgencia” denotando que la situación se encuentra más allá de sus posibilidades de control (2, 3) y es el primer “aliado” con quien se cuenta para trabajar y resolver la situación. Si el propio paciente es el consultante, se evaluará según el diagnóstico situacional si se requiere la presencia de otra persona para que se cumplan las indicaciones. Cuando el consultante no es el paciente, éste representa para el psiquiatra de emergencia la figura clave con quien armar la estrategia terapéutica, ya que se le delegará la responsabilidad de controlar el cumplimiento de los puntos acordados; estará a cargo de la administración del psicofármaco, en caso de que el paciente la acepte parcialmente o no pueda hacerlo por sus propios medios; chequeará los cambios clínicos esperables como así la aparición de efectos adversos, que previamente el profesional le haya informado. La realización de un diagnóstico situacional de la emergencia psiquiátrica permite su abordaje en su totalidad (no enfocar únicamente la atención en el paciente) y la realización de las intervenciones pertinentes para cada integrante del sistema con el cual el paciente interacciona (el paciente, la familia, el médico, el terapeuta). Por lo tanto, es fundamental saber y reconocer que no es un solo problema el que debemos considerar, sino que cada uno de los integrantes del sistema tendrá sus necesidades particulares en el caso. Dichos integrantes poseerán diferentes puntos de vista, atribuciones y creencias sobre cuáles fueron las causas de la situación de emergencia, sobre la función del psiquiatra convocado allí, y el papel de la medicación. Si el paciente se encuentra acompañado, su opinión sobre el uso de psicofármacos tendrá el mismo peso que la del familiar, dado que el contexto que lo rodea influirá beneficiando o desvirtuando la intervención del profesional. Así pues, se presentan distintos problemas a evaluar y resolver ante una misma consulta. Luego de identificar a nuestro consultante y las diferentes problemáticas que conforman el motivo de la consulta de emergencia, un segundo paso a realizar en la confección del diagnóstico situacional consiste en contemplar si la mejor ayuda será la intervención directa del psiquiatra, o bien si sólo bastará con el asesoramiento del mismo para que los diferentes integrantes del sistema (el paciente, la familia, el psicoterapeuta, entre otros) modifiquen la situación (1). El psiquiatra como consultor se encuentra ante tres posibilidades: negociar, asesorar o actuar. El “negociado” entre las partes, es decir, entre las diferentes posturas que se presentan, es casi siempre una maniobra necesaria para poder unificar la problemática, reformular el motivo de consulta, y efectuar una intervención asertiva que contemple la aceptación de la prescripción psicofarmacológica si se requiere. El asesoramiento apunta a crear una coalición conductora entre los miembros del sistema consultante, es decir, armar un equipo entre las partes con funciones definidas. El “actuar” directamente es diagnosticar, decidir una intervención farmacológica, psicológica y legal si fuera necesario, y evaluar si el caso continuará en forma ambulatoria o derivará en una internación. Para que el resultado de la emergencia psiquiátrica sea exitoso, se buscará reducir al máximo el riesgo de la situación (que es distinto al riesgo de la patología de base, si es que la hay). Dependerá de la gravedad del suceso, los recursos individuales, la red social y el momento de la intervención. Si bien las emergencias ocurren en diferentes lugares, como: los domicilios, la vía pública, las instituciones, los consultorios, entre otros, el psiquiatra deberá determinar cómo, cuándo, y dónde se resolverá la emergencia. Para ello, requiere de una gran cantidad de información, que es obtenida a través del triage. Se entiende por triage al primer contacto con el paciente, que a través de una evaluación permite al profesional formular un diagnóstico situacional y, en consecuencia, determinar tiempos y secuencia de instancias a seguir para que la resolución de la crisis sea efectiva. Esta etapa constituye el punto clave, porque implica la “organización” del trabajo (7). A continuación enumeramos una serie de preguntas que es preciso realizar al paciente y su contexto, para relevar los datos clínicos: a) ¿por qué ahora? b) antecedentes de episodios similares y modo de resolución c) antecedentes psiquiátricos y médico clínicos d) presencia de elementos potencialmente lesivos e) posibilidad de ingesta de sustancias y/o intoxicación El psiquiatra determinará si es necesario exigir presencia de terceros responsables, excluir terceros conflictivos y/o solicitar ayuda de bomberos, policía, médico clínico, terapeuta, entre otros. Es importante no olvidarse de identificar al consultante, hablar con el paciente, realizar un diagnóstico situacional, planificar intervenciones y obtener el consentimiento del paciente para la entrevista, excepto en caso de gravedad. Luego se procederá al desarrollo de cada uno de los pasos establecidos. Es fundamental que en la etapa de evaluación del paciente y los acompañantes, se valore tanto el lenguaje verbal como el no verbal, para comprender el estilo de comunicación que manejan, y desde allí poder hacer intervenciones eficaces, que nos permitan maniobrar la situación, a fin de reducir el malestar que los aqueja (5, 9). Es de suma importancia generar una alianza terapéutica, con el objeto de lograr una relación empática. De esta manera se podrá descifrar las percepciones de la realidad del paciente para construir intervenciones utilizando su mismo lenguaje y que se adapte a su capacidad cognitiva (4). Durante toda la entrevista es útil posicionarse en una relación ligeramente asimétrica, quedando el poder de maniobra del lado del profesional. Es importante no perder este lugar que permite operar hacia el objetivo elegido (6). Si existen conflictos familiares, la relación simétrica debe mantenerse con ambas partes (paciente-familia), y se debe quedar claramente manifiesto que no se está a favor de ninguno. Esto tranquiliza al paciente, ya que el médico no es uno más de la “lista de aliados” que busca la familia para hacerle cambiar de parecer. Hacia el final de la entrevista se debe tener en cuenta no olvidar de explicar el diagnóstico situacional, establecer prioridades, explicar por qué se sugiere ese orden, definir el “problema” en términos de conducta, establecer objetivos que puedan ser observados por el paciente y/o la familia, dejar indicaciones claras y por escrito (ya que las personas en crisis suelen no memorizar todo

Psicofarmacología 5:31, abril 2005 lo que se les dijo) y realizar la psicoeducación correspondiente. Finalmente, es fundamental que el paciente y la familia comprendan y acepten la necesidad y los beneficios de continuar el tratamiento de esta crisis, para trabajar terapéuticamente por qué ocurrió, cómo se resolvió, evitar recaídas, etcétera. Resultará de suma importancia conocer todos los recursos o herramientas con las que se cuenta, ya sean del paciente y la familia, del médico (habilidades profesionales) y externas (clínicas, hospitales, medicación, etcétera), hacer una evaluación del riesgo de la persona y de la situación y decidir qué estrategia final se adoptará: a) medicación de emergencia b) nueva cita en consultorio c) seguimiento telefónico d) internación domiciliaria e) internación institucional estratégica f) internación con criterio médico (8). La intervención farmacológica Al decidir intervenir utilizando una medicación como recurso dentro del tratamiento de la emergencia, es preciso realizar una evaluación previa de los costos y beneficios, tanto de medicar como de no hacerlo, y de los riesgos reales (ya comprobados con anterioridad) y potenciales, para luego dedicarnos a elegir el fármaco apropiado, la dosis y la vía de administración conveniente para el caso (10). a) La elección del fármaco debe responder a un objetivo terapéutico, de la situación clínica en la emergencia como así también a la planificación del fármaco que se requerirá en el tratamiento posterior. Según las características del caso se debe evaluar si es necesario trabajar con dosis de carga, dosis acumulativas o bien con una única dosis; evaluar el estado de salud físico del paciente, la existencia de alguna situación patológica o fisiológica que pueda alterar la biodisponibilidad de la droga, a fin de ajustar la dosis para evitar eventuales efectos tóxicos; y ver cuales son los preparados disponibles y el costo económico más conveniente para el paciente. b) Las vías de administración usadas en la emergencia psiquiátrica son principalmente la oral, la sublingual, la intramuscular y en casos excepcionales la intravenosa. La elección de una u otra es un elemento útil que deberá ser tenido en cuenta si se pretende lograr la aceptación por parte del paciente y de su entorno, ya que ésta elección presentará un impacto psicológico que también influirá sobre el efecto terapéutico final. Se demostró una variación del 6,7 % en el efecto terapéutico final a favor de la administración subcutánea comparada con la administración por vía oral, como así también se observó una variación de 5,1 % sobre el efecto terapéutico final de acuerdo con el lugar físico donde se tomó la medicación, ya sea el hospital o el domicilio de la persona (11). Es sabido que la medicación administrada por vía intramuscular produce un efecto más rápido que la administrada por vía oral: “efecto aguja”, y que otros factores también influyen en la eficacia terapéutica del fármaco: la forma, el color, el sabor, la persona que lo administra, el nivel sociocultural del paciente y las creencias de éste y de las personas influyentes acerca de ser medicado (12, 13). c) Las interacciones pueden ocurrir en tres fases: La primera que debe tenerse en cuenta es la fase farmacéutica, en la que se debe considerar la forma de presentación del fármaco, los componentes, si es de liberación rápida o prolongada, los caracteres organolépticos, la estabilidad del preparado (porque hay drogas utilizadas en la emergencia que necesitan ser conservadas bajo cadena de frío, de lo contrario, disminuye su eficacia al inactivarse el compuesto), también la fecha de vencimiento, la facilidad de administración (desde las formas rápidas de disolución por vía oral que no necesitan ni siquiera tomar líquidos para ingerirlas, hasta las de administración por vía endovenosa en las que se requerirá cuidados especiales para evitar efectos adversos peligrosos), y la biodisponibilidad según la forma y vía de administración. La segunda fase que debe ser tenida en cuenta es la de las interacciones farmacocinéticas, considerando la capacidad del fármaco para provocar el fenómeno de redistribución en el que, por la acumulación que sufre si por ejemplo es muy liposoluble, puede generar con el tiempo un efecto no deseado compatible con una dosis demasiado excesiva para lo buscado. Por otro lado, dentro de esta fase se tienen en cuenta todas las interacciones que puedan darse a nivel de la biodisponibilidad por modificaciones en la absorción, como también las que se producen a nivel de la distribución, metabolización y eliminación. La tercera y última fase es la de las interacciones farmacodinámicas, en las que se considera el mecanismo de acción de la droga, las consecuencias terapéuticas de los efectos, las interacciones con otras drogas y la disminución del riesgo por la aparición de efectos adversos (10, 14). Los psicofármacos utilizados en la emergencia De los diferentes grupos de drogas utilizadas en psiquiatría, sólo los ansiolíticos e hipnóticos y los antipsicóticos se utilizan para el tratamiento de la urgencia psiquiátrica. Dentro de estos grupos hay un amplio arsenal de diferentes fármacos con características similares en el mercado, con los cuales se puede armar un “botiquín” para la emergencia eligiendo uno o dos fármacos de cada grupo con perfiles determinados (por ejemplo, antipsicóticos de alta o de baja potencia, ansiolíticos con vida media larga o corta, etcétera). No es necesario disponer de mucha variedad, si luego se usarán por lo general las mismas drogas para el abordaje de la emergencia. Por otro lado, la selección más precisa en cuanto al fármaco de mayor eficacia terapéutica, y de acción mediata para la continuidad de su uso a lo largo del tratamiento, se hará fuera de la atención en la urgencia. El resto de las intervenciones realizadas en la emergencia psiquiátrica podrán limitarse a regular la dosis de la medicación que el paciente ya se encuentra tomando, o bien a planificar la suspensión de la misma frente al desarrollo de efectos no deseados o efectos tóxicos. En este último grupo se encuentran aquellos pacientes que concurren a la emergencia debido al desarrollo de los insólitos resultados obtenidos con las prescripciones “de amplio espectro o polifarmacia”, frente a las cuales la única conducta posible es el wash out de las mismas y permitir así la realización de un adecuado diagnóstico del paciente. El objetivo de la prescripción psicofarmacológica en la emergencia psiquiátrica es aliviar los síntomas agudos para reestablecer progresivamente el estado premórbido y plantear las bases para el tratamiento que sea conveniente seguir para alcanzar, en la medida de lo posible, la solución de la problemática que el paciente presenta. Por lo tanto, las drogas que se utilizarán en la situación de emergencia deben tener la capacidad de actuar en el momento sin presentar período de latencia, aunque es de esperar que el efecto terapéutico final pueda presentarse luego de un tiempo. Los ansiolíticos e hipnóticos La utilización de ansiolíticos e hipnóticos incluye múltiples diagnósticos, como la ansiedad situacional o relacionada con el estrés, el trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso, los

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