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34 - EJ Zaidel - Junio de 2016

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Amiodarona desde el potencial de acción hasta los ensayos clínicos: ¿sigue vigente en el siglo XXI?

farmacología

farmacología cardiovascular 34 | Junio de 2016 amiodarona se deba reducir el esquema anticoagulante aproximadamente a la mitad de dosis. Con respecto a la terapéutica de la FA, en los últimos años se desarrollaron nuevos fármacos anticoagulantes (apixabán, dabigatrán, edoxabán, y rivaroxabán), y hallando una interacción principalmente entre dabigatrán y amiodarona a nivel de la glicoproteína-P, observándose un leve incremento en las dosis de dabigatrán. Indicaciones La eficacia antiarrítmica de la amiodarona excede la mayoría de las veces a la de otros antiarrítmicos, siendo en la actualidad uno de los más utilizados de su grupo para las taquiarritmias agudas y crónicas, tanto supraventriculares como ventriculares, en prevención primaria o secundaria. • Tratamiento de arritmias supraventriculares tales como la taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal típica y atípica, cuando fracasan los tratamientos convencionales. • Cardioversión, control del ritmo cardíaco y de la frecuencia en pacientes con aleteo auricular. • En el caso de la FA, la amiodarona cumple diversos roles en cada momento de la terapéutica. Por un lado se puede utilizar para la cardioversión farmacológica en la fibrilación auricular aguda, principalmente mediante administración endovenosa en carga y mantenimiento. Además se puede utilizar como “facilitador”, al administrarse en forma oral los días previos a la cardioversión eléctrica, aumentando las chances de desfibrilación exitosa. La amiodarona es uno de los únicos antiarrítmicos disponibles en forma oral para el uso crónico como estrategia de “control del ritmo”, evitando la recurrencia de episodios de FA (es más, en pacientes con disfunción ventricular, coronarios o simplemente con hipertrofia, es el único fármaco disponible en Argentina en la actualidad para dicha estrategia). Finalmente, una indicación controversial de este fármaco es su uso como estrategia de “control de frecuencia” en los pacientes con FA permanente, principalmente en individuos con contraindicaciones para otros fármacos o en los que no se logre reducir la frecuencia cardiaca con las estrategias convencionales (beta bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, o digoxina). • Ciertas arritmias en el síndrome de Wolff Parkinson White. • Puede ser útil para mejorar la supervivencia en pacientes miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada no isquémica y taquicardia ventricular tras la resucitación. • Su utilización sistemática pre y poscirugía cardiaca disminuye la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria (aunque los betabloqueantes presentarían similar beneficio y menor riesgo de efectos adversos). Además, se utiliza para el tratamiento de la FA aguda posquirúrgica. • Estudios aleatorizados demostraron disminución de la mortalidad global en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracciones de eyección baja, y disminución de la mortalidad por muerte súbita en pacientes después de un infarto de miocardio. Sin embargo, estos estudios fueron realizados en las eras prebetabloqueantes y pre CDI (ver ensayos clínicos). Como contraindicaciones se describen la bradicardia sinusal, bloqueos AV de alto grado, bocio multinodular, y enfermedad tiroidea de difícil manejo. Principales ensayos clínicos con amiodarona Tratamiento de la fibrilación auricular En diversos ensayos clínicos con menos de 100 pacientes de las décadas del 70 y 80, la amiodarona demostró ser superior a otros antiarrítmicos y al placebo en la conversión a ritmo sinusal, así como en la preservación del ritmo. Globalmente los ensayos clínicos acerca del tratamiento de la FA arrojan resultados neutros en cuanto al beneficio de la estrategia de control de ritmo en comparación con el control de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, al comparar específicamente los fármacos para el control de ritmo, un subanálisis del estudio AFFIRM demostró que amiodarona es superior que el sotalol y que los fármacos del grupo 1 evaluados (quinidina, disopiramida, procainamida, moricizina, flecainida, propafenona), con mayor probabilidad de preservar el ritmo sinusal y menor tasa de efectos adversos que los otros antiarrítmicos. El estudio SAFE-T demostró en pacientes con FA persistente similar tasa de reversión al ritmo sinusal que el sotalol, pero más chances de preservar el ritmo sinusal en el seguimiento. Por su parte, un estudio realizado en Argentina (GEFACA) con 100 pacientes comprobó que amiodarona en comparación con placebo revirtió más veces la FA, aumentó la tasa de desfibrilación eléctrica exitosa, disminuyó la tasa de recurrencias y las retrasó. Recientemente se comparó amiodarona con dronedarona (DIONYSOS) demostrando peoreficacia, pero menos efectos adversos con la dronedarona (posteriormente cayó en desuso por el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca). Finalmente, en la actualidad se desarrollaron otros fármacos para la reversión de la FA aguda, uno de ellos (vernakalant) demostró una mayor tasa de reversión que amiodarona (estudio AVRO). Tratamiento de la arritmia ventricular El estudio ARREST aleatorizó a 500 pacientes con paro cardiaco extrahospitalario debido a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso a recibir amiodarona (300 mg) o placebo además del tratamiento convencional y demostró aumentar la tasa de supervivencia hasta la llegada al hospital en un 60% (OR 1,60 [1,08-2,37], p < 0.05). Por otro lado, el estudio ALIVE publicado posteriormente, Editorial Sciens | 7

comparó la amiodarona con lidocaína, comprobando que la amiodarona logra el doble de chances de llegar vivo al hospital (OR 2,17, [1,21-2,82] p

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