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34 - PS Lipszyc - Junio de 2016

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Tratamiento de la dislipidemia aterogénica de la diabetes y el síndrome metabólico

farmacología

farmacología cardiovascular 34 | Junio de 2016 que el LDL-c y contribuir de esa manera a la progresión de la placa de ateroma, tanto o más que el propio LDL-c. Sin ninguna duda este complejo mecanismo de las lipoproteínas remanentes, agregado al de los remanentes del VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad, que es la principal transportadora de triglicéridos en el plasma), contribuyen al rápido progreso de la aterosclerosis en el paciente diabético o con SM. Tratamiento de la dislipidemia aterogénica de la diabetes y el síndrome metabólico Se fundamenta en dos aspectos: 1) Siempre: tratamientos con estatinas o inhibición dual (combinación ezetimibe/estatinas) 2) Agregado de fibratos o niacina cuando los triglicéridos plasmáticos se encuentren en valores por encima de 450 mg / dl, o HDL-c bajo. Respecto a este segundo punto corresponde aclarar que cuando los triglicéridos están muy elevados debemos realizar prevención de la pancreatitis aguda y no solo prevención CV. Otras guías recomiendan comenzar a tratar con triglicéridos de más de 500mg / dl. En otras palabras, comenzar solo con estatinas o inhibición dual y si no se logra una buena reducción de los triglicéridos se deberá agregar otra droga. Debemos destacar que NO cualquier fibrato puede ser asociado a las estatinas o la inhibición dual. Los llamados de primera generación: clofibrato, bezafibrato y gemfibrozil están absolutamente contraindicados por el riesgo incrementado en alrededor de 15 veces de la posibilidad de desarrollar rabdomiolisis. Los de segunda generación: fenofibrato y ciprofibrato sí se pueden administrar conjuntamente al producir raramente esta interacción (Figura 6). Otra recomendación es tomar el fibrato por la mañana y dejar la toma de la estatina o la inhibición dual por la noche, para evitar posibles interacciones a través del citocromo P450 especie 3A4, responsable de este grave efecto adverso. Justamente por el desconocimiento de esta interacción, hubo que discontinuar en 2001 una estatina llamada cerivastatina que provocó 108 muertos al ser incorrectamente combinada con gemfibrozil. ¿Presentará alguna ventaja utilizar la inhibición dual sobre la estatina sola en el tratamiento de esta forma mixta de dislipidemia? Si nos remitimos a lo descripto a propósito de la fisiopatología de la formación del quilomicrón remanente, las estati- Figura 5 Relación entre quilomicrón remanente y aterosclerosis Cohn JS, et al. Can J Card 98;14 SupB: 18-27B. Editorial Sciens | 13

Figura 6 Número de casos de rabdomiolisis en terapia de combinación con estatinas* El VYMET, que enroló solo pacientes con SM mostró que los pacientes tratados con ezetimibe/simvastatina 10/40 por día versus otro grupo tratado con atorvastatina 40mg / d, lograron mayor porcentaje de logro de meta < a 70mg / dl. (75,1 vs 50,7). Estos estudios clínicos han tenido su ratificación con puntos finales duros (eventos CV) en el estudio IMPROVE-IT, el que fuera analizado en el número anterior de Farmacología Cardiovascular, donde los pacientes diabéticos se beneficiaron con una reducción significativa con respecto a la población general Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2005;95:120-122. nas no pueden modificar ese mecanismo ya que su sitio de acción es en el hígado inhibiendo la síntesis hepática del colesterol actuando sobre la enzima hidroximetilglutarilCoAreductasa. Por el contrario, el ezetimibe al alterar la absorción intestinal del colesterol bloqueando la actividad de la proteína de Niemann Pick, produce un quilomicrón con menor contenido en colesterol, por lo que también disminuye la cantidad de remanentes del mismo. Importancia que ya hemos analizado en la evolución del proceso aterosclerótico del paciente diabético o con SM. Por lo antedicho mi opinión personal es que la inhibición dual debe der considerada la primera opción terapéutica para estos grupos de pacientes. Dos estudios clínicos de objetivos de tratamiento confirmaron este comentario: el VYTAL, que comparó ezetimibe / simvastatina contra atorvastatina y otro grupo contra rosuvastatina, demostrando que un número significativamente mayor de pacientes lograron el objetivo de llevar el LDL-c a < de 70mg/dl. Conclusiones La diabetes y el síndrome metabólico son dos patologías frecuentes y altamente prevalentes en la población mundial y también en nuestro país y cuyo número irá aumentando. El incremento previsto para los próximos años las transformarán en las verdaderas epidemias del siglo XXI. Entre dos tercios y tres cuartos de estos pacientes presentarán morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular. Siendo la forma mixta de la dislipemia aterogénica la presentación más frecuente en estos pacientes y la que contribuye a la rápida evolución de los procesos ateroscleróticos, debemos prestar atención a nuestra precoz y enérgica intervención. La inhibición dual o las estatinas constituyen el pilar inicial y fundamental del tratamiento de estos pacientes. Permítaseme una digresión final que podrá ser o no, compartida: no debería haber un solo diabético tipo II en el mundo sin estar bajo tratamiento con inhibición dual o estatinas independientemente de su perfil lipídico. Los que están en contra de esta afirmación plantearán que algunos estudios con estatinas como el Jupiter han incrementado el riesgo de nuevos casos de diabetes. Si bien el riesgo relativo puede ser estadísticamente significativo, en números absolutos es tan bajo que siempre el cociente riesgo beneficio va a estar a favor del uso de inhibición dual o estatinas en estos pacientes. Bibliografía • Austin MA and Edwards KL Small, dense low density lipoproteins, the insulin resistance syndrome and noninsulin-dependent diabetes. Current Opinion in Lipidology 1996;7;167-171. • Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97. • Jones PH and Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate + statin versus gemfibrozil + any statin. Am J of Cardiology 2005; 95: 120-125. • LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. 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