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35 - Victoria Barel - Diciembre 2005

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Aspectos fisiopatológicos del Trastorno Obsesivo Compulsivo (Pimera parte)

Psicofarmacología

Psicofarmacología 5:35, Diciembre 2005 Introducción Antecedentes históricos Todos los sujetos normales presentan hábitos y manierismos, que en algunos casos pueden ser preponderantes en la conducta del sujeto. La mayoría de las veces, no constituyen comportamientos intrusivos y forman parte de la personalidad y de las actividades cognitivas. En los sujetos con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) ciertos hábitos, manierismos y rituales, están fuera de control (1). En la era pre psiquiátrica se consideraba a la obsesión bajo la concepción demonológica de la enfermedad, donde los síntomas del sujeto eran producto de influencias satánicas o maléficas que atormentaban a las personas, aunque sin llegar a posesionarse de ellas. A lo largo del siglo XIX y a comienzos del XX, se realizaron los principales aportes de la psiquiatría sobre las obsesiones y las compulsiones. En 1838 Esquirol definió el delirio de tocar y la monomanía resonante. En 1856 Morel consideró a las obsesiones como un delirio emocional. Falret en 1869 describió la folie du doute (locura de duda) y déliere du toucher (delirio de tocar). En aquella época los síntomas primarios del TOC eran frecuentemente confundidos con síntomas psicóticos. En 1878, Carl Westphal realizó una detallada descripción de la entidad y enfatizó el comienzo a edades tempranas, la evolución crónica y el ocultamiento de los síntomas. A comienzos del siglo XX, en 1903 Pierre Janet puso énfasis en la dinámica psicológica del TOC realizando una descripción de las obsesiones y compulsiones, y postulando que estas serán el escenario más severo de un estado prodrómico subyacente al que llamó Psicastenia, un síndrome caracterizado por sentimientos de insatisfacción e imperfección. Las descripciones clínicas y características temperamentales de los psicoasténicos coinciden con las descripciones posteriores de los síntomas prodrómicos de los pacientes TOC. Este autor describió un tratamiento satisfactorio con métodos similares a las modernas terapias conductuales (2, 3). Continuando con esta línea, sin profundizar sobre la psicopatología analítica de la neurosis obsesiva, desde el análisis de "el hombre de las ratas y el hombre de los lobos", Freud (1909) realiza la formulación de una hipótesis acerca del origen de los síntomas en conflictos inconscientes. En 1909 y entre los años 1913- 1914 describió los mecanismos psicológicos generadores de la sintomatología (4, 5). En 1948 Kurt Schneider describió la personalidad anancástica (que significa destino o fatalidad), y a sus afectados, a quienes denominó también "inseguros anancásticos". También definió las obsesiones como contenidos de la conciencia que, cuando ocurren, están acompañados por la experiencia de compulsiones subjetivas de las cuales no se puede uno desprender, aunque son reconocidas como sin sentido. Cuando las obsesiones pasan a dominar la vida, el rasgo dominante de la enfermedad son las obsesiones, es decir que una obsesión se instala cuando el enfermo no puede excluir estos pensamientos de la conciencia, distinguiéndolos como irracionales o sin fundamento y pasa a ser dominado por ellos (6). Pollit en 1957 describió los síntomas obsesivo-compulsivos como pensamientos, sentimientos, impulsos o movimientos, recurrentes y persistentes, acompañados por una sensación inmediata de compulsión subjetiva y un deseo de oponerse a la misma. Los síntomas son reconocidos por el paciente como extraños a su personalidad, aunque está en condiciones de percibirlos como parte de sí mismo. Walker, en 1973, concluyó que la resistencia del sujeto frente a la obsesión no es condición suficiente ni necesaria para que esta última sea considerada como tal (2, 3). La Neurología, realizó aportes sobre las ideas impulsivas y obsesivas, así fue el caso de Westphal, que en 1878 propuso como características principales del TOC a las ideas compulsivas patológicas y sugirió que las alteraciones emocionales podrían ser secundarias a estas. En Francia, Gilles de la Tourette (1885) describió un síndrome neuro-psiquiátrico crónico caracterizado por conductas de tipo obsesivo-compulsivo que se acompañaban de tics múltiples, vocalizaciones y coprolalia. La conexión entre obsesiones, compulsiones y tics fue destacada también por otros neurólogos franceses a comienzos del siglo XX. En los años 1915 a 1926, se describió la enfermedad de von Economo o encefalitis letárgica donde los pacientes sufrían Parkinson y cuadros obsesivos-compulsivos (oscilando desde simples automatismos compulsivos hasta pensamientos clásicos obsesivos), tics y síntomas coreicos (2, 3, 6). La cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM- IV, ubica al TOC dentro del Eje I, en el grupo de los Trastornos de la Ansiedad. Junto con la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE- 10), definen al TOC en términos de sus características sintomáticas y no, como en el caso de la depresión, como un síndrome. Para la CIE-10 un sujeto que padece TOC es aquel que presenta obsesiones, compulsiones o ambas. Los síntomas no están presentes por períodos prolongados; aunque se especifica que deben estar presentes la mayoría de los días y con una duración mínima de al menos dos semanas (en la práctica muchos de los síntomas están presentes todos los días). Tanto las obsesiones como las compulsiones comparten las siguientes características: . Deben ser reconocidas como propias u originadas en la propia mente y no impuestas por otros; esto distingue al TOC de la inserción de pensamiento y la esquizofrenia. . Las obsesiones y compulsiones deben ser repetitivas y displacenteras, y al menos una obsesión debe ser percibida como carente de sentido. . El paciente realiza intentos de resistencia hacia los pensamientos que surgen de su mente, y trata de resistirse también a los actos compulsivos (en los casos de larga evolución la resistencia puede ser mínima). Al menos una obsesión o una compulsión insatisfactoriamente resistida tuvo que haber estado presente. . Los pensamientos obsesivos o las compulsiones no deben ser placenteros en sí mismos. El alivio de la tensión que generan al realizarlos, no debe considerarse placentero. . Los síntomas deben causar algún grado de distrés o de interferencia en la vida social del sujeto. Los criterios del DSM IV son similares a los de la CIE-10: . La presencia de obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes), compulsiones o ambos. . Las obsesiones deben ser recurrentes o persistentes, o las imágenes deben ser intrusivas o inapropiadas, y causar marcada ansiedad o distrés. . El paciente intenta ignorar o suprimir la obsesión o neutralizarla con otro pensamiento u acción. . Los pensamientos obsesivos o impulsos son productos de la propia mente del sujeto diferenciándose de la esquizofrenia o la inserción del pensamiento. . Las compulsiones son definidas como: conductas o actos repetitivos que el sujeto se siente obligado a realizar en respuesta a la obsesión o de acuerdo con reglas que debe seguir estrictamente . El objetivo de estas conductas es neutralizar o reducir el distrés, o prevenir alguna situación o acontecimiento negativo; sin embargo estos comportamientos son excesivos o no tienen una conexión realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir. . Durante el curso de la enfermedad, el paciente reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. . Las obsesiones y compulsiones causan marcado distrés, consumen tiempo y/o interfieren con el funcionamiento normal del EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. Victoria Barel sujeto. . El DSM-IV presenta un claro criterio de exclusión que no posee la CIE-10, donde el contenido de las obsesiones no se limitan a otro trastorno del Eje I si lo hubiera en comorbilidad. . El DSM-IV puntualiza además, que hay que especificar si el TOC es con insight (conciencia de enfermedad) pobre (8, 9). En la Sexta Conferencia Internacional sobre Trastorno Obsesivo Compulsivo, llevada a cabo en noviembre de 2003, se consideró la posible inclusión del espectro obsesivo-compulsivo (OC) en otro apartado del DSM V, tomando en cuenta que el TOC presenta un curso diferente comparado con los otros cuadros de ansiedad que allí se incluyen, comorbilidades propias, herencia familiar probable y una respuesta selectiva a los ISRS (10). Actualmente se están revisando los criterios del DSM IV que consideran al TOC como una entidad nosológica única. Recientemente, las últimas publicaciones sobre el tema han reforzado la necesidad de una visión dimensional del mismo. En general, los pacientes monosintomáticos son raros de observar y en general suelen presentar una o más dimensiones sintomáticas. (11, 12) En los últimos años, se ha centrado la atención en los rasgos asociados y/o endofenotipos (componentes mensurables no visibles a simple vista, asociados con condiciones específicas de la enfermedad y el genotipo). Según este análisis, una pequeña cantidad de determinados genes, en comparación de los necesitados para "diagnosticar" TOC, estarían implicados en la expresión de ciertos rasgos peculiares del trastorno. También se ha sugerido que ciertos temperamentos y aquellos pacientes que tienden a expresar intensamente las emociones, es decir con cierta disposición afectiva, presentarían mayor vulnerabilidad para desarrollar TOC. Se consideran expresiones fenotípicas de los pacientes con TOC: . el inicio temprano de la enfermedad con o sin tics o Síndrome de Gilles de la Tourette comórbido . mala respuesta terapéutica . fenómenos sensoriales (sensaciones, sentimientos displacenteros y/o percepciones que ocurren antes o durante los pensamientos repetitivos y/o la realización de actos compulsivos (13). Diferentes estudios han intentado establecer mediante la utilización de neuroimágenes, patrones de activación cerebral en relación con las dimensiones sintomáticas. Mataix caracterizó 4 dimensiones sintomáticas: 1) Obsesiones agresivas, religiosas y somáticas, 2) Simetría, orden, conteo, obsesiones y compulsiones, 3) Obsesión de contaminación y compulsión de limpieza, 4) Obsesión de acumulación. Las primeras dos dimensiones sintomáticas tendrían relación genética con historia familiar de tics y síndrome de Gilles de la Tourette con TOC, dos veces más alta que los controles (11, 13). Los datos neurológicos aportados a lo largo del siglo XX apuntaron hacia los ganglios basales como sitio probable alterado en el TOC, dado que esta área es el asiento anatómico del Parkinson, Síndrome de Gilles de la Tourette, Corea de Sydenham (desorden caracterizado por movimientos coreiformes con algún grado de hipotonía y ocasionalmente con inestabilidad emocional), Enfermedad de Huntington (enfermedad neurodegenerativa autonómica dominante que se manifiesta primariamente por movimientos coreiformes, demencia progresiva y síntomas obsesivo-compulsivos). Además, se han descripto síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con neuroacantosis y tortícolis espasmódica idiopática, lesiones en los núcleos caudados como consecuencia de intoxicación con monóxido de carbono, historia de hipoxia neonatal y atrofia de los ganglios basales (núcleo caudado y putamen izquierdo), o luego de un infarto bilateral del caudado y lesiones en globo pálido causadas por anoxia e intoxicación con monóxido de carbono (14). Miguel y colaboradores han descripto la relación entre el TOC y la distonía focal idiopática. La presencia de TOC en estos pacientes sugiere que ambas patologías podrían compartir mecanismos biológicos por lo que sería interesante investigar la presencia de ciertos genes presentes en pacientes con distonía y síntomas OC (13). Otro síndrome genético relacionado con el TOC es el Síndrome de Prader-Willi, (alteración en el cromosoma 15). Los pacientes presentan síntomas obsesivos clásicos, rituales, conductas monótonas y compulsiones, alta comorbilidad con tricotilomanía y autolesiones en piel. Este cromosoma también se halla relacionado con autismo y conductas repetitivas, y se observó que los familiares de estos pacientes presentaban síntomas OC y/o TOC (13) Epidemiología Hace más de 30 años el trastorno obsesivo-compulsivo era considerado una enfermedad rara y ocurría en menos del 0,1% de la población (16). Actualmente se sabe que la prevalencia en la población general es 50 a 100 veces mayor de lo que se pensaba. Estudios epidemiológicos en diferentes culturas han confirmado que el 2% de la población mundial sufre este trastorno en algún momento de la vida. Bebbington realizó una revisión de principales estudios destinados a observar la prevalencia del TOC. El primero, fue realizado en Tennessee en 1942, y mostró que, de una muestra de 1700 pacientes, el 0,3% presentaban TOC. El segundo, realizado en Francia en 1977, utilizando solo "el juicio o experiencia clínica" reveló que el 1% de la población estudiada padecía TOC (15). Actualmente ha quedado demostrado que entre el 2% y 3% de la población estadounidense padece en algún momento de su vida criterios diagnósticos de TOC según el DSM IV. La edad de comienzo de la enfermedad, que se refiere al momento en que los síntomas se vuelven más severos y cumplen todos los criterios del DSM-IV, se encuentra entre los 20 y los 40 años para ambos sexos. La frecuencia máxima de presentación, sucede en los hombres antes de la pubertad, y en las mujeres durante la adolescencia. En la adultez se iguala la prevalencia entre ambos sexos (13). La prevalencia es menor en ancianos y relativamente infrecuente en grupos de menor edad. No se encontró relación entre las diferentes clases sociales. Se han descripto diferencias de acuerdo con el estado civil y el nivel socioeconómico, donde los valores más altos se presentaron en personas separadas o divorciadas, desempleados y solteros (7). De acuerdo con lo expuesto anteriormente, el TOC es una patología más frecuente de lo que se pensaba. En este sentido, la tasa de prevalencia del TOC es 20 veces más alta que las estimaciones de prevalencia previas e indican que el TOC es más común que la Esquizofrenia y el Trastorno de Pánico. A pesar del aumento en el reconocimiento de esta patología en la década pasada, algunos estudios sugieren que el curso del trastorno es mucho más variable de lo que se pensaba. Si bien es crónico y prolongado y las dimensiones sintomáticas se mantienen estables en los pacientes a lo largo del tiempo, presenta fluctuaciones en la severidad de sus síntomas (11, 16) La comorbilidad es la regla más que la excepción en el TOC. Entre el 60 al 90% de los pacientes padece a lo largo de su vida alguna comorbilidad psiquiátrica, lo cual influye en la elección de un tratamiento óptimo (7, 10). Entre los trastornos más frecuentes se mencionan la depresión, la fobia social, la ansiedad de separación y los trastornos de la conducta. Si bien gran cantidad de sujetos que sufren TOC padecen depresión como comorbilidad, autores como Saxena publicaron que alrededor del 60 a 80 % de los pacientes que sufrirían de TOC 22 // EDITORIAL SCIENS

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