Experiencias subjetivas tempranas en la esquizofrenia.
Psiquiatría N°
Psiquiatría N° 36 | Junio2019 el SELF tiene de sí, en tanto según esta perspectiva, el SELF es experiencia vivida, y esta a su vez dimana de este soporte. Así se entiende porque el SELF se experimenta según esas cuatro maneras fundamentales descriptas por Jasper; a saber, como una unidad coherente e integrada, dotado de una identidad al reconocerse en una cadena de sentido histórico-vivencial, como agente de actos y pensamientos, y, por último, el soporte al delimitar una topología le permite al SELF que se demarque como una interioridad a la cual accede desde adentro, en oposición al afuera (5). A lo dicho por Jasper, debe también enumerarse un quinto modo de experimentación, como un ente que se auto-pertenece, incluyéndose dentro del círculo de su propiedad lo que hace al SELF por antonomasia, su experimentar bajo la forma de pensar, registro corporal y como acto intencional. Los disturbios del SELF en la esquizofrenia: nivel clínico-descriptivo Actualmente, las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia se subdividen en dimensiones. Así se distinguen las pertenecientes a los síntomas positivos, negativos y de desorganización, aunque otras perspectivas agregan el círculo motor y el afectivo. A todo esto, se suma la consideración que acapara adeptos en los últimos años, que clama por la incorporación del dominio cognitivo deficitario (26) (27). Alguna de las variables que entrarían dentro de la órbita de este dominio, no son clínicas, sino hallazgos neuropsicológicos en test estandarizados, mientras que muchos de los signos y síntomas evidentes que darían cuenta de este déficit, se hallan dispersos en los diferentes clusters sintomáticos señalados. Considerando que los disturbios del Self son de aparición temprana, en la etapa subclínica, no es desatinado pensar que pueden representar el correlato vivencial de los déficits cognitivos que comienzan a acentuarse en la adolescencia. La clasificación antes explicitada, permite un ordenamiento del panorama clínico, sin embargo, no permite ubicar con facilidad las manifestaciones sutiles, y otras más groseras, referidas a los desórdenes del Yo. Considerando que los desórdenes del SELF, en especial los disturbios de la presencia han sido señalados como el tipo de experiencia prodrómica más temprana (28) (29), sería recomendable desenmarañar estas manifestaciones dispersas entre las dimensiones positivas y de desorganización, construyendo otra discernible. Otra ventaja de dicha dilucidación sería el aporte a los estudios de investigación neurocientífica, clínica, y diagnóstica. Esta nueva dimensión clínica, que muchos autores pregonan, debería a su vez dividirse en desordenes del SELF sutiles y otros más groseros, ya que la identificación de los primeros y su estudio podrían acercarnos a las bases etiopatogénicas y facilitar el diagnóstico temprano de la esquizofrenia. El cuadro 2 recolecta a las principales manifestaciones que traducen un desorden del SELF en la esquizofrenia, divididas en, sutiles y tempranas por un lado, y por el otro las groseras y tardías, inscriptas en un abordaje interpretativo más amplio que divide a la psicosis esquizofrénica en un periodo previo al desencadenamiento de otro posterior (4). Se puede afirmar que existe un amplio espectro de manifestaciones sutiles, las cuales cabe aclarar, en su gran mayoría corresponde a descripciones que los pacientes realizan de sus experiencias, y que nos permite aprehender reflexivamente lo que pueden estar padeciendo, más nunca re-experimentarlas como para tener un conocimiento certero y directo de las mismas. Los pacientes pueden referir una serie de vivencias en donde el sentido del SELF pre-reflexivo se ve resentido. Un grupo Cuadro 1 Niveles Experiencia pre-reflexiva del Self: Experiencia reflexiva del Self: autovaloración objetiva. Experiencia reflexiva del Self: narrativa autobiográfica o Self narrativo Características Se trata de una modalidad de experimentación que tiene el SELF de si, como presencia en sus propios procesos internos, mentales y corporales. Estos soportes están dotados de los atributos estructurales de auto-propiedad, agencialidad e integridad. Implica a la experiencia de indagación sobre los atributos y definiciones del sí mismo, como lo son los juicios de valor sobre rasgos personales versus un semejante, o frente a un objeto, etcétera. Se trata de la experiencia de uno mismo contextuado en la historia autobiográfica. Los diferentes niveles del Self, el primero pre-reflexivo, pre-judicativo. El segundo y el tercer ejemplo pertenecen al nivel reflexivo, consciente de la experiencia del Self. EDITORIAL SCIENS // 19
de estas, hacen mención del sentimiento de presencia disminuido, acompañado a menudo de una sensación de vacío existencial. En otras, lo fundamental es la merma en la auto-propiedad o agencialidad aplicada al soporte representacional, como lo son los pensamientos, las percepciones o los actos, sin olvidar lo referente a la percepción de la corporalidad. También forman parte de esta dimensión, el automonitoreo incrementado, automático y el reflexivo, sobre estos aspectos habitualmente tácitos en toda experiencia, aplicándose y concentrándose en la estructuración intima del pensar, percibir, sentir, o actuar, y sobre el cuerpo o el SELF en general. No se pueden excluir aquellas descripciones en donde pareciera que es el mundo el que es vivenciado con significaciones anómalas, pero en donde paralelamente hay una trasmutación en la experiencia del sí mismo, ya sea por una auto-referencialidad patológica (anástrofe, en términos de Conrad), o porque se establece una merma en el sentimiento de participación, que le impide al sujeto arrojarse y sumergirse en el mundo (perdida del contacto vital con la realidad de Minkowski). Cabe aclarar que mucho de esta disección de manifestaciones, es arbitraria, en tanto las mismas habitualmente se superponen, siendo la separación justificada por fines didácticos y no por diferencias sustanciales. Han sido descriptas diferentes experiencias subjetivas sutiles, que reflejan este disturbio de la vivencia del Self en la esquizofrenia; el instrumento EASE (Anomalous Self Experience) las recolecta de una manera completa y operativa, utilizando a continuación su ordenamiento en la enumeración de estas (13). Presencia disminuida del Self (auto-presencia) Esta manifestación agrupa aquellas experiencias subjetivas de los pacientes en donde el registro tácito del sí mismo presente en toda experiencia, se haya debilitado, o se torna parcial, dejando de ser vivido plenamente. Se trata de un compromiso de la experiencia pre-reflexiva del SELF, fallando esa referencia automática a este que estructuralmente toda vivencia tiene 7 . El sujeto ya no encuentra su ser ahí en eso experimentado, resultándole ajeno, distante, o dotado de un carácter mecánico y artificial. La experiencia habitual y posible en relación con sus pensamientos, afectos, percepciones externas o corporales, y sus actos, con su cualidad inmanente de auto-propiedad y agencialidad, está comprometida, de manera tal que no se siente presente, ni vehiculizado a través de estos. En definitiva, el paciente pierde la evidencia natural que tiene de sí mismo, la cual es una característica universal de toda vivencia. Se entiende, asimismo, que de esta manera se compromete el abordaje de lo vivido en primera persona y se condiciona al sujeto a una labor reflexiva exacerbada que trata de rastrear a través de inferencias inductivas y deductivas su Cuadro 2 Los desórdenes del Self tempranos y los tardíos. Etapa pre-psicótica Desórdenes del SELF sutiles y tempranos: • Sentimiento de presencia disminuido. • Sentimiento de extrañeza en referencia al espacio interior (pensamiento, registro corporal y la actividad intencional): - Merma en el sentido de mismidad del soporte representacional. - Efectos de la hiper-reflexividad. Perdida del contacto vital con la realidad sutil. Etapa psicótica Desórdenes del SELF groseros y tardíos: • Desórdenes del yo o Fenómenos de pasividad: - Difusión, sustracción y control del pensamiento. - Fenómenos de lo hecho en referencia a sensaciones, sentimientos y los actos. • Explicación delirante de los disturbios de la ipseidad. • Alucinaciones temáticas. La diferencia radica en que los primeros son fenómenos en donde el propio medio interno es experimentado con cierto distanciamiento, inefabilidad, extrañeza, e inquietud. Estas experiencias son habitualmente expresadas anteponiendo el “como si”, aunque hay certeza de que una transformación radical a operado. En cambio, en los fenómenos de una psicosis esquizofrénica desencadenada, la experiencia anterior se tematiza, y esa atmosfera de extrañeza da lugar a la certeza de que el sujeto se encuentra a la merced de un agente malévolo que se inmiscuye en su vida íntima y la manipula, cayendo habitualmente en los argumentos explicativos de la persecución, el perjuicio y la influencia. Cabe agregar que los fenómenos alucinatorios esquizofrénicos, en especial las alucinaciones intrapsíquicas acústico-verbales o “voces”, y las cenestopatias, en una primera instancia son traducción del desmantelamiento de la vivencia de la propia interioridad del pensar o habla interna, y del cuerpo, las cuales luego se tematizan y se presentan bajo la forma habitual que se recolecta en la clínica, en donde ha cristalizado una argumentación explicativa en torno a ellas. En definitiva, los desórdenes del SELF tardío implican la tematización delirante de una vivencia primaria del SELF desestructurada, temprana y sutil. 7. O sea, es estructural de toda experiencia que sus contenidos se presentan en oposición de un sujeto que no necesita explícitamente ubicarse, sino que su presencia ya viene dada en la vivencia, puesto que sino esta no existiría como tal. 20 // EDITORIAL SCIENS
