Clasificación de las psicosis hipocondríacas. Parte 2
otro en la oreja.
otro en la oreja. Exponía su caso objetivamente y no presentaba ningún otro signo de psicosis. En el sexto caso se trataba de una mujer de setenta y seis años que presentaba prurito a nivel del omoplato izquierdo, afirmaba que pequeñas bestias estaban dentro de su carne y lo atribuía a un golpe que le había propinado su marido, delirio irreductible, tampoco presentaba ningún otro signo de psicosis. El último caso se trataba de una mujer de cincuenta y ocho años que suponía que su departamento estaba invadido por animales que se trepaban por ella y eran como insectos negros, no dándole resultado el uso continuo de insecticidas. Fue internada y durante el tiempo que duró su hospitalización se encontró libre de estos pequeños insectos, pero luego nuevamente volvió a sentirlos. Ekbom concluye que las características en común encontradas en los delirios en estos siete casos son: • Mujer de edad menopáusica o presenil. • Comezones, pinchazos, picaduras, sensación de que reptan por la piel, sensaciones más o menos superficiales (alucinaciones táctiles). • Convicción de sufrir una infestación por parasitismo exógeno. • Convicción de la existencia de pequeños parásitos o bichitos inoportunos que se depositan sobre piel y mucosas. • Sistema delirante monomorfo, en general pobre. • Delirio relativamente coherente. • Idea delirante estable e irreductible. • La idea delirante no se encuentra formando parte de una estructura delirante más compleja. • No se hallan otros síntomas psicóticos anexos. • No se encuentran signos de deterioro cognitivo significativo. • Conservan regular integridad intelectual. • El síntoma (delirio) común, es padecer una zoopatía externa. • Las afectadas descriptas por Ekbom eran todas mujeres. • Las edades oscilaban entre la menopausia y la presenilidad. • Las parestesias y las elaboraciones delirantes podrían tener como base el envejecimiento y las modificaciones involutivas de las funciones cerebrales y hormonales. • Según el autor habría analogías con la paranoia y el delirio hipocondríaco. • Más tarde, en otras publicaciones acepta, que en los casos mencionados en el ítem anterior, la idea de tener animalitos en la piel, puede en ocasiones formar parte de una estructura delirante más compleja con ideas de persecución. Para mi forma de ver no se trataría de la forma que estamos describiendo. Hasta aquí el cuadro descripto por Ekbom, que la mayoría de los psiquiatras hemos tenido oportunidad de conocer en alguna consulta, pero es más frecuente que estas pacientes lleguen primero a la consulta con el dermatólogo, que conociendo esta enfermedad mental hace la correspondiente derivación. Cuadro clínico Es la idea delirante de infestación de la piel, el paciente cree que algunos organismos se arrastran por su piel o anidan en ella. En ocasiones describe gráficamente lo que podría considerarse alucinaciones táctiles, visuales o más ajustadamente podríamos decir que se trata de percepciones delirantes, ya que la paciente percibe un granito, una pequeña mancha en la piel y la resignifica delirantemente diciendo que se trata de un parásito o un gusano que esta sobre su piel. También podría tomarse este fenómeno como una ilusión afectivamente condicionada, dado que la alteración de los sentidos y la ideación delirante se acompañan indefectiblemente de un particular estado de ánimo patológico depresivo o al menos de desagrado. Las sensaciones corporales internas son erróneamente interpretadas como evidencia inequívoca de la actividad del parásito. Los síntomas más comunes son prurito intenso, ardor y sensación de picadura o mordedura, que son provocadas por la sensación corporal anormal táctil, alucinaciones visuales y/o percepciones delirantes e ilusiones, con la recolección de escamas o pequeños fragmentos de piel que el paciente equipara con parásitos. Los fragmentos o escamas son llevados al dermatólogo en frascos de vidrio o pequeñas cajas (signo de la caja de fósforos). Por lo general, los sujetos que sufren este padecimiento son mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, que viven solas y que han tenido una experiencia traumática reciente. Refieren en su mayoría haber acudido con múltiples médicos sin haber podido resolver su problema, así como el uso de distintos medicamentos y de sustancias cáusticas e insecticidas. Recurren con frecuencia al rascado, frotamiento de la piel con diversas sustancias desinfectantes, por lo que no es raro que se agreguen ulceraciones, dermatitis de contacto, lesiones por rascado, infecciones oportunistas, etc., alteraciones de la piel que ellas atribuyen a la presencia del parásito (ideación delirante hipocondríaca). Al interrogatorio dicen experimentar una sensación reptante, mientras que a la exploración física se aprecian desde excoriaciones hasta verdaderas úlceras de figuras abigarradas y bordes netos, que fácilmente se adivinan como autoinflingidas. El delirio de parasitosis se puede manifestar como trastorno psicótico compartido, u forma de folie a deux. Ésta es una situación poco común, en la que la persona que convive y tiene una relación afectiva estrecha con el paciente, comparte la idea delirante. El sujeto que sufre inicialmente el trastorno se llama “inductor” o “caso primario”, el sujeto influenciado que comparte su creencia es el “inducido”. El caso que nos ocupa, el Delirio de los dermatozoos de Ekbon, se puede clasificar dentro de las enfermedades mentales monosintomáticas, que presentan: Síntomas corporales heterónimos primarios. Esos síntomas corresponden a sensaciones corporales anormales de la superficie del cuerpo (alucinaciones de los sentidos corporales térmicas, apticas, hígricas, etc.). Se afecta patológicamente el estrato de los sentimientos sensoriales (Scheler, Lopez Ibor) (Alonso, 1968). Al no tener influencia externa, no podemos incluirlo dentro del grupo secundario que abarca todo el espectro esquizofreniforme, por lo que 8 // EDITORIAL SCIENS
Psiquiatría N° 37 | Julio2019 quedaría dentro del grupo de las depresiones psicóticas. Si aceptamos la propuesta, el origen de la psicosis sería afectivo con compromiso patológico especialmente de los sentimientos sensoriales o corporales, estrato más primitivo de los sentimientos y el estrato de los sentimientos vitales. Sus síntomas esenciales son sensaciones corporales anormales localizadas, en este caso en el órgano de piel y mucosas; en la forma de alucinaciones táctiles, picazón, quemadura, pinchazo, reptación, que son interpretadas por el paciente como producto de la infestación sufrida por parásitos, desgracia que le ha tocado en suerte. No atribuye a nadie la culpa del suceso, hecho que descarta el componente de influencia externa y por lo tanto deshecha su inclusión en las formas esquizofreniformes. El paciente se cree responsable de su dolencia, por no higienizarse o desinfectarse lo suficiente como para haberlo evitado. Cree ver los mencionados parásitos, ácaros, gusanillos, en ocasiones parecen alucinaciones visuales y en algunos casos probablemente lo sean, en otros, cuando se le pide al paciente que identifique los parásitos, señala granitos, manchitas de la piel, la coloración azulada de las venas, diciendo que esos son los animalitos que lo invaden. De ello se deduce que más probablemente se trate de percepciones delirantes o ilusiones abrevadas por el afecto patológico, que acompaña a las sensaciones corporales anormales. Tratamiento Antipsicóticos de tipo sedativo, en la actualidad los atípicos olanzapina, quetiapina, pueden ser útiles. De los típicos la tioridazina a dosis antipsicóticas da buenos resultados. Se le debe adicionar un antidepresivo, los inhibidores de la recaptación de serotonina, o bien los duales, especialmente la duloxetina. Somatopsicosis ascendente de Wernicke o somatopsicosis circunscripta intestinal Wernicke localiza esta forma de presentación dentro del grupo de las psicosis hipocondríacas. Como todas ellas está basada en sensaciones corporales anormales, solo que en este caso particular, se encuentran circunscriptas al tracto intestinal. Estarán esencialmente determinadas por la alteración psicosensorial patológica, de la identificación de las sensaciones orgánicas de lugares específicos. La define como somatopsicosis (autopsicosis), porque el paciente lo entiende como una alteración de su propio cuerpo, sin intervenciones externas. Se acompaña de mucha angustia y una vivencia particular de que la angustia proviene de que “algo diferente” está pasando en su propio cuerpo (Wernicke, 1996). Síntomas Se localiza predominantemente en los dos puntos extremos del sistema gastrointestinal: a) Algunos casos manifiestan dificultad para deglutir, imposibilidad de llegar el alimento al estómago, hasta negarse a comer. b) Otras veces invocan la dificultad de evacuar el intestino. c) Ambas localizaciones llevan a un mismo resultado, la sensación de estar repleto. Ya sea que el alimento se vaya acumulando, o bien esto mismo suceda con las heces, al tener la sensación de que no hay en su aparato gastrointestinal, más espacio libre terminan rechazando la alimentación. d) Se acompaña de angustia por estar seguros de padecer una enfermedad física severa que los llevará a la muerte. “Creen estar perdidos y sin esperanza” (Wernicke, 1996). e) Los enfermos se culpan de haber provocado o empeorado su enfermedad, por no haber concurrido al médico a tiempo, o no haber seguido las indicaciones (autopsicosis). f) Estos cuadros durante su evolución pueden presentar durante su evolución, estados de ánimo cambiantes. Aparecen estados de agitación, con llanto quejas y desesperación por la desgracia que están viviendo, pero la tendencia más común un enlentecimiento hasta la inhibición psicomotora. Según Wernicke, si los síntomas se profundizan pueden llegar a una importante acinesia intrapsíquica, al extremo de no moverse, no pararse ni caminar y hasta ni hablar, no existiendo impedimento motor para ello. Otras formas de presentación En otros casos la misma sensación se localiza en las vías respiratorias. Como impresión de no poder expeler el aire, con angustia de asfixia, y este acumulado aprieta el epigastrio con la consiguiente idea de acumulación de comida. Angustia de muerte. Otro caso posible es la hipocondría circunscripta de la vejiga. Wernicke menciona una localización en el aparato genital, con sensaciones corporales anormales que parten de los genitales, pero terminan en el epigastrio. En la guardia del hospital Moyano tuvimos un caso de una paciente de 56 años, ingresa acompañada de su familia quienes deciden traerla al hospital después de varias consultas con clínicos, cardiólogos, grastroenterólogos, porque hacía tres meses que rechazaba todo tipo de alimento, sin que se encontrara causa orgánica. Pesaba en ese momento 34 kg., para una altura de 1,60 m. La paciente hablaba en tono bajo, lentamente, nos explica la angustia desesperante en la que vive, porque cuando comía, tenía la sensación de que el alimento del estómago, pasaba a la sangre, y las grasas de los mismos iban “amorcillando la sangre” en forma ascendente, que cuando llegara al corazón ella moriría. Ella sentía como las venas y arterias se iban “tapando y endureciendo”, por ello ya no podía caminar (la habían ingresado en silla de ruedas). Aseguraba que esta enfermedad era hereditaria (sus padres habían padecido aterosclerosis), y ella sabiéndolo no había sido cuidadosa en su alimentación en lo que respecta a las grasas. Fue diagnosticada como Somatopsicosis ascendente de Wernicke y respondió al tratamiento con haloperidol y tioridazina, luego se agregaron antidepresivos. Otros casos más puros que he visto tanto en el hospital como en la clínica instalaban en cuadros involutivos de diferentes orígenes, utilizándose tratamiento similar. En épocas más actuales trate un caso de dificultad de deglución con EDITORIAL SCIENS // 9
