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37 - P Forcada - Marzo 2017

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Endotelio y prevención cardiovascular: de la célula a la prevención integral del paciente

farmacología

farmacología cardiovascular 37 | Marzo de 2017 dialmente en las vías de reacción aguda favoreciendo vasoconstricción y trombosis y con ello accidentes agudos de placas y complicaciones cardiovasculares súbitas. El efecto es tóxico directo ya que el cigarrillo contiene más de 900 toxinas demostradas desde el cianuro a metales pesados y por otro lado la nicotina, que a través de diferentes receptores, induce vasoconstricción y liberación de catecolaminas que afectan la función vascular, la coagulación sanguínea y la función plaquetaria entre otras. Claramente la cesación tabáquica, lleva a la recuperación de la función endotelial y a corregir muchos de estos mecanismos patológicos y un efecto favorable sobre la salud vascular, fundamentalmente al mejorar la función endotelial. Finalmente, en el área de intervenciones farmacológicas, una enorme cantidad de grupos terapéuticos actúan sobre el endotelio como mediador o blanco terapéutico. Esto incluye desde tratamientos con antioxidantes y vitaminas (D y E) hasta los grandes grupos de drogas cardiovasculares, hipolipemiantes y antidiabéticos. En virtud de que el artículo está dirigido al tema endotelio y prevención cardiovascular no se mencionarán las drogas cardiovasculares e hipolipemiantes por razones de espacio. En otra oportunidad probablemente se puedan tratar las drogas que actúan sobre la coagulación y la trombosis, hipolipemiantes, inmunomoduladores y otras intervenciones altamente comunes en cardiología. La mayoría de los grupos de drogas cardiovasculares tienen efectos sobre el endotelio y su función o dependen, en gran parte, de su efecto terapéutico. Estimular el endotelio sano o restaurar la función endotelial tiene importantes consecuencias sobre la estructura y función vascular, involucrando la vasomoción, el remodelado vascular y efectos sobre el proceso aterosclerótico (24, 25, 26). Los betabloqueantes de nueva generación, en especial el nevibolol involucran efectos sobre la función endotelial que explican sus propiedades vasodilatadoras periféricas que los diferencia de los más antiguos. Los calcioantagonistas demostraron efectos beneficiosos sobre la función endotelial, probablemente relacionados con sus efectos sobre el transporte de calcio, un importante mensajero subcelular en los procesos de proliferación y reparación de la pared. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina están ampliamente relacionados con el endotelio, en especial los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). No solo reducen la producción de angiotensina I y endotelina por el endotelio, poderosos promotores de vasoconstricción y proliferación de la pared vascular, sino que al aumentar la bradikinina favorecen la producción endotelial de óxido nítrico y sus efectos beneficiosos sobre la estructura y función vascular. Estos agentes restauran la función endotelial alterada y con ello la protección de la pared vascular. En el caso de los bloqueadores del receptor de angiotensina I tipo 1, probablemente reducen la producción de endotelina, pero probablemente por el efecto de la angiotensina sobre receptores tipo 2 restauran la función endotelial y podrían mediar sus efectos beneficiosos en el nivel vascular. Otros grupos de drogas, bloqueadoras de la endopeptidasa neutra reducen la producción de angiotensina y aumentan péptidos vasodilatadores, bradikinina (omapatrilat) o los péptidos natriuréticos (neprilisina) que aumentan la producción de óxido nítrico o mimetizan sus efectos en el nivel subcelular aumentando el GMP cíclico como el caso de los últimos. Los donantes de óxido nítrico son ampliamente conocidos y muy utilizados en enfermedad coronaria aguda e insuficiencia cardiaca: los nitritos y nitratos. Figura 5 Esquema de la técnica de medición de la función endotelial Manguito de tensiómetro Transductor Ref.: Esquema de la técnica de medición de la función endotelial estandarizada según las guías de procedimientos. Adaptado de cita: Corretti M C, Anderson T J, Benjamin E et al: Guidelines for the Ultrasound Assessment of Endothelial-Dependent Flow-Mediated Vasodilation of the Brachial Artery. A Report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. JACC 2002; 39 (2): 257- 265. Editorial Sciens | 9

Estas drogas mimetizan el efecto del óxido nítrico producido por el endotelio, pero al administrarse en forma sistémica pierden la especificidad, selectividad y el ajuste biológico con el que el endotelio lo produce cantidad correcta, en el lugar necesario y en el momento preciso. Son potentes vasodilatadores de la circulación cerebral, coronaria y también venodilatadores. Finalmente, entre los diuréticos por sus efectos antifibróticos y la reducción de morbimortalidad en estudios de enfermedad coronaria, es muy difícil dejar sin nombrar a los antialdosterónicos que probablemente actúen sobre el endotelio en varios niveles. Respecto a los hipolipemiantes, es muy importante destacar a las estatinas, las cuales en gran parte ejercen sus efectos pleiotrópicos, gracias al endotelio con acciones vasodilatadoras, antitrombóticas, antiremodelado y estabilizadoras de las placas ateroscleróticas. Se demostró que mejoran la disfunción endotelial en diferentes situaciones clínicas de enfermedad cardiovascular. El endotelio, no solo es un eslabón fundamental en la cadena de reacciones de las drogas cardiovasculares y estimularlo si está sano o recuperar su función si disfunciona son efectos trascendentes al momento de obtener resultados terapéuticos. El reto ahora es evaluar la función endotelial, detectar la disfunción tempranamente y en un futuro no muy distante diseñar estrategias con el endotelio como blanco terapéutico (27). Conclusión El endotelio es el órgano neuroendocrino más grande del organismo y tiene un papel crucial en la fisiopatología cardiovascular. No solo regula la estructura y función vascular sino que interviene en la coagulación y la inmunidad y tiene incontables funciones parácrinas y endocrinas. Las técnicas de evaluación clínica de la función endotelial están en pleno desarrollo y pronto serán herramientas confiables para una detección más temprana del paciente en riesgo de enfermedad cardiovascular y dirigir estrategias más específicas y efectivas de prevención. El endotelio es sensible a múltiples medidas terapéuticas tanto no farmacológicas como farmacológicas. En conclusión, el endotelio pasa la prueba de concepto, es un indicador precoz, simple y fiable y pasible de intervenciones terapéuticas simples y efectivas si son implementadas precozmente, con la indicación correcta y monitoreadas adecuadamente. Bibliografía • 1. Nichols WW, O’Rourke MF, Mc Donald’s Blood Flow in Arteries. Thoretical and Clinical Principles. 4th ed. Ed Hodder Arnold, 1998 Londres, Reino Unido. • 2. Born GV, Schwartz CJ. Vascular Endothelium: Physiology, Pathology and Therapeutic Opportunities. Ed Schattauer. 1997. Stuttgart, Alemania. • 3. Sorelle R. 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