Experiencias subjetivas tempranas en la esquizofrenia:
clínica, fenomenología y neurociencias de los disturbios del Self. Parte 2
Psiquiatría N°
Psiquiatría N° 38 | Abril2020 tacional, enraizadas en un compromiso, en las computaciones predictivas del cerebro. Asimismo, la falla en el automonitoreo que compromete el sentido de la agencia, integridad, y auto-propiedad, tanto del pensar como del acto intencional y del registro corporal, equivaldrían a la perturbación del polo subjetivo de la vivencia que en el lenguaje fenomenológico se reseña como disminución de la auto-afectación, y que en el plano clínico se corresponde especialmente con el compromiso del sentimiento de presencia y de extrañamiento en referencia a estos soportes o procesos internos (34). Por el otro lado, la saliencia aberrante explicaría como la experiencia que se tiene con el soporte representacional, se trastoca. De esta manera termina recayendo la atención y la necesidad de dar significación y fundamento, sobre los procesos mentales y corporales, como si estos fuesen algo novedoso y no familiar, dejando así de ser trasfondo para devenir foco. Esta perturbación se corresponde, a los ojos de estos autores, con la anomalía fenomenológica de la experiencia del polo objetivo, la hiper-reflexividad (34). Por otro lado, la correlación con el plano clínico se establece con ese estado de tensión, extrañeza, de significación, de una significación por advenir de talante inaudito y sustancial para el sujeto, todos incluidos en el denominado humor delirante y en el concepto más abarcador de trema. Este estado es la plataforma desde la cual brotan las ocurrencias novedosas y desconcertantes aplicadas al mundo interno y también al externo. El déficit del automonitoreo involucra un desperfecto en los mecanismos predictivos y de integración del cerebro. Frith, siguiendo a Feinberg, (35) (36) (37) (38) postulaba el modelo neurocognitivo de la falla en el automonitoreo en la esquizofrenia. Señalaba que, en el plano de las acciones, sean motoras y/o referentes al lenguaje interno o pensamiento verbal, se genera una copia eferente motora acorde, la cual se dirige a las áreas sensoriales, en especial propioceptivas, táctiles y/o auditivas. Esta copia termina mitigando la activación en estas áreas, cuando las aferencias sensoriales periféricas respectivas las estimulaban como producto de la propia acción autogenerada (acto motor o el habla, por ejemplo). Lo anterior se encontraba en oposición a aquellos estímulos provenientes de una fuente externa al sujeto, donde tal debilitamiento de la activación en áreas sensoriales no ocurría. Esta ausencia de amenguamiento, era concebida por Frith como la señal que le permitía al cerebro corroborar la causalidad externa al sujeto del accionar en cuestión. De esta manera, se describía un mecanismo automático, tácito e inconsciente de automonitoreo, por el cual la actividad del pensar y los actos motores intencionales, eran atribuidos al propio sujeto (auto-propiedad y agencia) en tanto autogenerados y no a un ente ajeno exterior. Existe un acumulo de evidencia de que este mecanismo se encuentra alterado en la esquizofrenia. Por ejemplo, se registró en pacientes con alucinaciones y fenómenos de pasividad de que podían percibir cosquillas con igual intensidad, ya sea si estas eran recibidas de parte de otra persona o si eran autogeneradas (39). A diferencia de los controles sanos o de pacientes (esquizofrénicos y bipolares) sin alucinaciones o fenómenos de pasividad, los cuales pueden diferenciar ambas condiciones. Ante esta evidencia, se postula en estos pacientes una falla en la copia eferente que se genera a partir de la activación de los comandos motores implicados en el movimiento de la mano cuando se auto-propina cosquillas. Esta copia no logra producir una descarga corolaria anticipada en las áreas sensoriales correspondientes a la zona de piel auto-estimulada, no aplacándose su estimulación y generándose en el plano mental un efecto intenso de cosquillas casi indiferenciable a si fuese otra persona la que las hubiese producido. Queda claro que este mecanismo predictivo representa un modo de diferenciar las consecuencias sensoriales de una acción propia, de aquellas generadas por un agente externo, contribuyendo con el atributo pre-reflexivo de agencia aplicado al Self (39). Asimismo, existe evidencia de una falla en este mecanismo, en referencia a las alucinaciones acústico-verbales. Un corpus importante de estudios señala que, en condiciones normales, se produce una merma en la activación de las áreas receptores del lenguaje (corteza auditiva primaria), conocida como onda p100 en los potenciales evocados, ante el pensamiento hablado interior, ya sea insonoro o emitido hacia el exterior. En pacientes esquizofrénicos con alucinaciones acústico-verbales, existe una supresión de este efecto, siendo menor la magnitud de la deflexión de la onda p100 (menor desactivación), postulándose una falla en el mecanismo predictivo copia eferente-descarga corolaria, el cual no logra atenuar adecuadamente la activación del área receptora del lenguaje, producto de la estimulación del habla propia pronunciada. De este modo se torna indistinguible el nivel de activación del área receptora del lenguaje, sea esta consecuencia sensorial de un acto de habla interna autogenerado, o producto del habla proveniente de una fuente externa. Esta anomalía en el automonitoreo automático e implícito podría explicar la falla de atribución subjetiva de un pensamiento hablado, el cual de esta manera deviene alucinación acústico-verbal, emitida por alguien ajeno al paciente (40). También este mecanismo se encuentra alterado en pacientes esquizofrénicos en lo referente a los movimientos intencionales, entre otros (41), favoreciendo la emergencia de experiencias de pasividad y de control que al tematizarse promueven construcciones delirantes explicativas de igual talante (42). El concepto de saliencia aberrante se remonta a las apreciaciones de Kapur, utilizadas para explicar la fenomenología positiva de la esquizofrenia (43). Para este autor, existiría una desregulación primaria en la liberación de dopamina en la vía mesolímbica, aunque no descartaba aquellas hipótesis que concebían esta disfunción como secundaria, ya sea a un déficit glutamatergico cortical, una hipofrontalidad, o una anomalía en las conexiones intra-corticales producto de un neurodesarrollo desviado. La dopamina es considerada como el neurotransmisor que EDITORIAL SCIENS // 11
interviene en la intermediación de la saliencia emocional. La anterior, también nombrada atribución de saliencia, permite que un estímulo acapare el foco atencional, despierte el impulso de relacionarse con él, y oriente procesos cogitativos y conductas hacia un objetivo, en tanto se asocia a una recompensa o un castigo. Podemos decir entonces que la dopamina establece una valoración de un estímulo como de interés para el sujeto, despertando ese estado motivacional que condiciona pensamientos, sentimientos y actos en referencia con dicho estimulo, constituyéndose una valoración subjetiva referida a este. De esta manera la dopamina interviene en la lectura del contexto, ligando un estado de saliencia emocional a estímulos externos, aunque también hace lo suyo con las propias operaciones internas, como la percepción, el pensar, o el acto motor, si lo ameritan. En la esquizofrenia se produciría un estado de hiperdopaminergia mesolímbica, descontextuada y espontanea, por la cual esta señal de saliencia motivacional recaería sobre estímulos neutros, no significativos en sí mismos, pudiendo referirse al espacio externo o al interno, como se mencionó. Según esta conjetura, así se explicarían las experiencias psicóticas primarias, como las alucinaciones, las percepciones delirantes, o las vivencias de extrañamiento del mundo, o del propio espacio interior y el cuerpo, enmarcadas en la atmosfera del humor delirante como se observa en el trema. Luego, en un intento de darse una explicación acerca de lo vivido, intervendrían procesos cognitivos complejos, de talante reflexivo, integrando estas experiencias en una narrativa delirante. Este posible mecanismo es utilizado por Nelson, Saas, entre otros (34), y es equiparado con la anomalía fenomenológica de la hiper-reflexividad como se mencionó, solo que, estos autores lo articulan de acuerdo con su concepción particular de la hiperdopaminergia. La precedente es entendida como un efecto secundario de un déficit primario en la integración y predicción sensoriomotores que subyacen al proceso de automonitoreo, necesario para la estructuración correcta del soporte representacional, explicando hipotéticamente de esta forma y en un nivel neurofisiológico, los disturbios del Self básico o ipseidad. Los modelos neurocognitivos de los desórdenes del Self en las experiencias subjetivas tempranas de la esquizofrenia Persiguiendo esta hipótesis, los investigadores mencionados y otros motivados por igual interés, han pergeñado diferentes modelos neurocognitivos que entroncan los anteriores mecanismos disfuncionales, y trazan un correlato con el nivel fenomenológico y clínico anteriormente detallado en lo referente a los disturbios de la ipseidad en la esquizofrenia. Estos modelos se ajustan a una lógica común, en donde los procesos de integración sensorio-motrices que estructuran el soporte representacional, se comprometen, debido a una falla en el automonitoreo automático necesario para su construcción. Así, los componentes constitutivos del soporte representacional se activan descoordinadamente, sin coherencia temporal de su actividad, imposibilitándose la operatividad de los mecanismos de predicción entre los mismos, lo que conlleva a un defecto en la integración de ese sustrato representacional, y asimismo de la atribución de auto-propiedad y agencia sobre este. La consecuencia es la generación de una señal de error en la predicción entre estos componentes, cuyo corolario es una hiperactivación del sistema dopaminérgico mesolímbico. También están involucradas las estructuras corticales de la red de saliencia, como lo son el cíngulo anterior y la ínsula anterior, implicadas en el automonitoreo introspectivo consciente y el registro del estado de tensión emocional, funciones que se focalizan y orbitan sobre el propio soporte y sus operaciones constituyentes comprometidas. La falla en los mecanismos predictivos que intervienen en la integración y estructuración del soporte representacional y la saliencia aberrante generada, explican el sentimiento de extrañeza y perplejidad que se aplica sobre el propio espacio interno. La atención inflexiblemente posando sobre estos, determina que dejen de ser trasfondo y pasen a ser figura excluyente en el flujo de la consciencia, dejando de lado su labor de representar contenidos explícitos, significaciones, o de vehiculizarlas hacia el exterior a través de conductas con finalidad. Por lo tanto, ante esta desnaturalización del medio a través del cual interpretamos, sentimos y actuamos en referencia a las representaciones generadas del mundo, sus objetos, nuestro cuerpo y nosotros mismos, se entiende como el Self experimenta una merma en el sentido de presencia en este espacio interior, así como también siente una imposibilidad de habitar el mundo con sus objetos, de participar en este, como la anomalía descripta como perdida del contacto vital con la realidad señala. En definitiva, el pensamiento, el sentido del cuerpo y de los propios actos intencionales, se experimentan como ajenos, anónimos, comprometiéndose la experiencia automática de auto-propiedad sobre los mismos, o desvitalizados, mecánicos, automatizados y fuera de control, por resentimiento del atributo de agencia, o como una colección de componentes fragmentados, distantes y desconectados temporalmente entre sí, por afectación del atributo de integridad. A lo anterior se suma el efecto amplificador que tiene la atención y el interés puesto en tratar de explicar la experiencia respectiva, imbuido en una atmosfera de tensión, perplejidad, y de expectación de una nueva significación. A continuación, se profundizará sobre estos modelos, aplicados a los soportes con sus operatorias intimas, mencionados. El registro del cuerpo: el esquema corporal El esquema, es el soporte representacional en donde se inscribe el registro del cuerpo, entendido este como un todo en donde cada una de sus partes se delimita de acuerdo con la localización y función que ocupa en referencia a las otras. Esta representación del cuerpo simbólico implica una gestalt constituida por engramas de complejidad y abstracción creciente, que reflejan los procesos de integración inter-sensorial, sensoriomotora e interoceptiva. 12 // EDITORIAL SCIENS
