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4 - L Juncos - Septiembre 2004

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Hipertensión arterial en el paciente en hemodiálisis crónica

4 - L Juncos - Septiembre

Hipertensión arterial en el paciente en hemodiálisis crónica Dr. Luis Juncos, Profesor Consulto de la Universidad Nacional de Córdoba. Director Médico del Instituto Privado de Investigaciones Médicas-Gambro (Córdoba). Resumen En pacientes con insuficiencia renal crónica severa, la hipertensión arterial (HTA) definida como valores superiores a 140/90 mm Hg es extremadamente frecuente. Esto es particularmente evidente en las etapas tardías de las nefropatías, cuando el filtrado glomerular ha caído marcadamente y como resultado se produce un balance salino positivo. En efecto, la hipertensión arterial de la insuficiencia renal crónica (IRC) se expresa casi con exclusividad, como una forma de sal sensibilidad. Una vez en diálisis y dependiendo de la población evaluada, la prevalencia de hipertensión cae a alrededor del 50% dependiendo del tipo de diálisis y de la eficacia con la que se logre ultrafiltrar el exceso salino del paciente. El no lograr controlar la hipertensión mediante la ultrafiltración en la mayoría de los casos resulta de la intolerancia del paciente o del desconocimiento de la fisiopatología de esta forma de hipertensión. Pero aún utilizando fármacos antihipertensivos, la meta a valores menores de 140/90 se alcanza en sólo la mitad de los casos y sólo en algunos centros de diálisis selectos. Las implicancias de la hipertensión arterial son de tal gravedad en el paciente en hemodiálisis, que deberían constituir una de las mayores preocupaciones. Y sin embargo, como ocurre con los hipertensos esenciales con función renal normal, los resultados de los estudios de intervención son deficientes. Esto puede ser el resultado de una percepción inadecuada de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la hipertensión y de sus complicaciones en hemodiálisis. En resumen, el mecanismo más importante de hipertensión en hemodiálisis es el exceso salino. La meta es tratar de lograr el "peso seco" recordando que el exceso extracelular puede ocurrir aún en ausencia de edema. Los pacientes más hipertensos suelen ser los que más peso suben entre diálisis y diálisis y los que mantienen los valores tensionales más altos. También son los pacientes a quienes es más difícil ultrafiltrar. Si la ultrafiltración es muy agresiva, se produce hipovolemia temporaria hasta que se re-distribuyen los líquidos en los otros compartimientos. A esta limitación se suman otros factores como la función cardiaca, el estado de los vasos sanguíneos y la medicación concomitante. En efecto, muchos de estos pacientes han mantenido por mucho tiempo un estado de expansión extracelular y en consecuencia, a través de un número de respuestas biológicas desarrollan hipertrofia y remodelamiento vascular y ventricular. La base del tratamiento es la ultrafiltración adecuada en pacientes que siguen una dieta hiposódica. Esta técnica de ultrafiltración se ha visto limitada con la progresiva disminución del tiempo de tratamiento dialítico a medida que mejoró la eficiencia de las membranas. Las limitaciones entonces son de origen hemodinámico y está en el nefrólogo convencer a su paciente de la necesidad de limitar su ingesta de sal y de dializarse más tiempo como principal medio de prevenir las patologías que muy probablemente producirán su muerte. Palabras clave Hipertensión, diálisis, ultrafiltración, sal sensibilidad. Abstract In patients with severe chronic renal failure, Arterial Hypertension (HT), defined as BP values over 140/90 mm Hg, is extremely common. This is particularly evident in the advanced stages of most nephropaties, when glomerular filtration is markedly reduced causing a marked positive saline balance. Thus, in most cases hypertension in chronic renal failure characterizes a form of salt sensitivity. Once in dialysis and depending on the studied population, the prevalence of hypertension drops to about 50% depending on the type of dialysis and the efficacy to ultrafiltrate the saline excess. If blood pressure is not successfully controlled through ultrafiltration, it is mostly due to patient's intolerance or poor knowledge of the physiopathology of this form of hypertension. Even using antihypertensive drugs, the BP target of 140/90 or below is achieved only in one out of two cases and in selected dialysis centers. The consequences of hypertension are so severe in the dialysis patient that proper BP control should be a cause of concern, even though, in contrast to hypertension with normal renal function, the results of intervention trials are still unavailable. Moreover, there are misconceptions on the mechanisms involved in the development of hypertension and its complications in hemodialysis. In summary, the most important mechanism of hypertension in hemodialysis is saline excess. The therapeutic goal is to achieve a "dry weight" taking into account that the extracellular excess may occur in absence of oedema. Those patients gaining more weight between dialysis sessions are not only prone to become hypertensives but also to have the highest BP values. They are also more difficult to ultrafiltrate. If the ultrafiltration is very aggressive, temporary hypovolemia may occur until the body fluids are properly redistributed. Many other factors limit the ultrafiltration including the cardiac function, the blood prossure, and the prescribed medication. Certainly, most of these patients have remained for a long time in a state of extracellular expansion, and as a consequence, a number of biological responses have taken place leading to cardiac and vascular remodeling and hypertrophy. The basis of treatment is an adequate ultrafiltration in patients compliant with the low salt diet. This technique has been limited by the progressive shortening of the dialysis time per session as a result of the improvement of ultrafiltration membranes. The limitation is mainly hemodynamic and the nephrologist must convince his patient of the need to reduce salt intake and dialyze longer, in order to avoid letal complications. Key words Hipertension, dialisis, ultrafiltration, salt sensibility. farmacologíaCardiovascular | septiembre 2004 | 11

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29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
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26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010