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40 - L D`Alessio y col. - Octubre 2006

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Uso racional de psicofármacos en los trastornos conductuales de las demencias. Dra. Luciana D`Alessio, Dra. Laura Scévola, Dra. Fabiana Monteiro-Gomes

Dra. Luciana

Dra. Luciana D`Alessio, Dra. Laura Scévola, Dra. Fabiana Monteiro-Gomes Introducción El síndrome demencial se caracteriza por el desarrollo de múltiples déficits cognitivos y/o alteraciones conductuales, que incluyen deterioro de la memoria y otras alteraciones cognitivas como: afasia, apraxia, agnosia y alteraciones de la capacidad de ejecución. Estas alteraciones interfieren en las actividades laborales y sociales del individuo (1, 2, 3). Desde el punto de vista epidemiológico, las demencias aumentan en forma exponencial en relación a la edad entre los 65 y 85 años con un valor de 1.4% en la población de 65 a 69 años, hasta el 38.6% entre los individuos de 90 a 94 años (3). Las demencias constituyen una amplia variedad de trastornos degenerativos, vasculares, traumáticos, desmielinizantes, neoplásicos, infecciosos, inflamatorios, hidrocefálicos, sistémicos y tóxicos (3). El DSM IV clasifica las demencias en base a su etiología en los siguientes subtipos: - demencia tipo Alzheimer. - demencia vascular. - demencia debida a traumatismo craneal. - demencia debida a enfermedad de Parkinson. - demencia debida a enfermedad de Huntington. - demencia debida a enfermedad de Pick. - demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. - demencia debida a otras enfermedades médicas. - demencia inducida por el consumo persistente de sustancias. - demencia debida a etiologías múltiples. La demencia no especificada incluye aquellos cuadros clínicos en los que no se puede determinar una etiología específica (1). Según la región anatómica más comprometida se dividen en corticales, subcorticales y combinadas (3). Principales subtipos de demencia: relación con los trastornos conductuales Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia. La forma esporádica es la más frecuente, ya que representa el 90%, pero existen formas familiares en un 10% (2). A nivel histopatológico se observan ovillos neurofibrilares (proteínas TAU), placas amiloides (en especial en áreas límbicas y de asociación), pérdida neuronal regional y sináptica en varias zonas del cerebro y angiopatía amiloidea. Estos cambios se relacionan con una importante pérdida neuronal y del número de sinapsis en el neocortex. Afecta en primer lugar a la corteza límbica de asociación, y áreas parahipocampal e hipocámpica, comprometiendo principalmente a la memoria episódica anterógrada (corto plazo). El compromiso de la corteza de asociación témporo parietal afecta a la memoria semántica y en los estadios más avanzados se compromete el lóbulo frontal afectando a la memoria de trabajo y a las funciones ejecutivas (4). Desde el punto de vista neuroquímico, la disfunción colinérgica (atrofia de las células del núcleo basal de Meynert), se relaciona con la desconexión corticosubcortical, y se manifiesta por el cuadro hipomnésico severo. La disfunción de las catecolaminas e indolaminas centrales, se relaciona con las alteraciones conductuales (4). La pérdida de la memoria anterógrada se traduce en pérdidas de objetos, preguntas repetitivas, dificultad para recibir mensajes, dependencia exagerada de "listas" para recordar tareas, dificultad para seguir argumentos de películas, imposibilidad de recordar direcciones por más de cinco minutos, etcétera. En el estadio inicial de la enfermedad de Alzheimer se pueden observar síntomas depresivos, apatía, cambios de personalidad, desinhibición, intolerancia a la frustración e irritabilidad (Tabla 1). A medida que esta enfermedad progresa se agravan los síntomas emocionales y conductuales. En los estadios finales puede observarse una notable inhibición motora acompañada de mutismo y de escasas respuestas a estímulos emocionales (5). TABLA 1 Frecuencia de presentación de los trastornos conductuales en Enfermedad de Alzheimer (5) Agresión verbal / agitación Agresión física/agitación Trastornos del sueño Delirios Alucinaciones Depresión 54% 42% 38% 30% 24% 30% Demencia frontotemporal La demencia frontotemporal incluye a un conjunto heterogéneo de demencias que afectan en particular los lóbulos frontales y temporales (degeneración frontotemporal). Esta situación conduce a una alteración profunda de la personalidad como principal manifestación clínica (6). La edad de presentación más frecuente es entre los 50 y los 60 años de edad, aunque puede presentarse en sujetos mayores (3). Los síntomas conductuales en este tipo de demencia se observan desde el inicio de la enfermedad, siendo característica la presencia de apatía, pseudodepresión, abandono en el cuidado y en la higiene personal, desinhibición conductual, realización de actividades sin objetivos, conductas perseverantes y estereotipadas, delirios y alucinaciones (3, 5). Los síntomas que más se destacan en la demencia frontotemporal son los cambios en la personalidad, los trastornos del lenguaje y la disminución de las funciones cognitivas frontales, a diferencia de lo que se observa en la Enfermedad de Alzheimer donde los cambios comportamentales y de personalidad a menudo preceden a las alteraciones cognitivas, presentándose posteriormente las dificultades de memoria, apraxia y otros síntomas habituales de demencia. Además del diagnóstico diferencial, la pérdida de iniciativa y el deterioro de la higiene personal que se observa al inicio de esta enfermedad, pueden conducir a un diagnóstico erróneo de depresión, mientras que el desarrollo de síntomas psicóticos o la presencia de agitación plantean la necesidad de establecer diagnósticos diferenciales con otros trastornos psiquiátricos (7). Demencia por cuerpos de Lewy Se caracteriza clínicamente por el desarrollo de parkinsonismo (akinesia, rigidez y temblor), alucinaciones visuales, y fluctuaciones en el estado de la conciencia. El deterioro cognitivo puede desarrollarse antes o después de la aparición de los síntomas parkinsonianos (3, 8). A nivel histopatológico, este tipo de demencia se caracteriza por la aparición de inclusiones eosinófilas intraneuronales 24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 6:40, octubre 2006 llamadas cuerpos de Lewy (9). Desde el punto de vista neuroquímico, se postula una alteración en los circuitos colinérgicos y dopaminérgicos. Es así que estos pacientes son muy sensibles a los efectos adversos inducidos por las acciones anticolinérgicas y antidopaminérgicas de los antipsicóticos (8). Demencia de Vascular Constituye un síndrome heterogéneo que comprende diferentes entidades como infartos, multiinfartos y zonas isquémicas cerebrales. La presentación clínica dependerá de la extensión y localización de los infartos. Desde el punto de vista psiquiátrico en la demencia vascular es frecuente la aparición de síntomas depresivos que se acompañan de inhibición y enlentecimiento psicomotor. En general, el paciente suele tener una mayor autoconciencia de los síntomas (10, 11). Características clínicas de los síntomas conductuales en las demencias Se considera que hasta el 90% de los pacientes con demencia pueden presentar en algún momento de su enfermedad cambios psicológicos y conductuales que afectan la calidad de vida del paciente y producen estrés y sobrecarga en el cuidador (6). Los cambios psicológicos y conductuales de las demencias constituyen una de las principales causas de institucionalización del paciente y es importante reconocer esta sintomatología ya que pueden poner en peligro a los pacientes y a sus familiares. Si bien las alteraciones cognitivas han recibido la mayor atención al orientar el tratamiento farmacológico, los trastornos del comportamiento son una fuente principal de morbilidad, susceptible de recibir tratamiento (farmacológico e intervenciones no farmacológicas) (6). Los trastornos conductuales que más frecuentemente comprometen la calidad de vida del paciente y la familia, incluyen (6, 12, 13, 14): - Conducta agresiva o violenta: se asocia a depresión, psicosis, sexo masculino, menor edad. Puede generarse por disconfort físico del paciente, en respuesta a factores ambientales y por el uso de algunos psicofármacos. Se caracteriza por el desarrollo de gritos, quejas, golpes y sacudidas. A veces ocurre durante actividades de cuidado como la higienización. - Depresión: Se halla en más del 50% de pacientes con demencia, siendo mayor la prevalencia en la demencia vascular y en la demencia por cuerpos de Lewy. Muchas veces la depresión es difícil de diagnosticar porque el paciente no reporta los síntomas típicos, ya sea por las alteraciones de memoria o por falta de autoconciencia. - Apatía: Consiste en fallas en la motivación, pérdida del interés, retardo motor, fatiga, embotamiento afectivo. Ocurre tan frecuentemente como la agresión o psicosis y es igual de importante como fuente de sobrecarga del cuidador. - Ansiedad: es mayor en etapas tempranas de la enfermedad, se relaciona con anticipación de circunstancias potencialmente estresantes, o en reacción al aumento de dependencia por la declinación funcional. - Alteraciones del pensamiento: pueden presentarse como ideación delirante (sobre todo paranoide) perseveraciones, iteraciones verbales, pensamiento enlentecido, pérdida de la idea directriz. - Alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones (más frecuentemente visuales y en segundo lugar auditivas), ilusiones y falsos reconocimientos. - Trastornos del sueño: los cambios del sueño que ocurren normalmente en la vejez, se exageran en la demencia (cambios en la arquitectura del sueño, insomnio, alteraciones del ciclo sueño-vigilia). Las interrupciones del sueño aumentan con la severidad de la demencia. Pueden ser indicadores de depresión, ya que los ancianos con depresión tienen más trastornos del sueño que aquellos con demencia. - Alteraciones de la esfera sexual: hipersexualidad, desinhibición, conductas inapropiadas. - Conducta alimentaria: hiperfagia, hiporexia, pica. - Sundowning: Se refiere a los cambios de comportamiento al atardecer asociados a cambios en el patrón de sueño (alerta parcial durante sueño REM, apnea del sueño, y cambio de los ritmos circadianos) y a la deprivación sensorial. - Wandering: se refiere a la deambulación perseverante sin un propósito. Es más molesto para otros residentes o familiares que para el paciente. Es útil tener áreas para que el paciente deambule, alarmas en la puertas y brazaletes identificatorios como medidas preventivas. - Coleccionismo: Se trata de la acumulación innecesaria de objetos, en general asociado a otras conductas repetitivas, y "robos" de pertenencias a otros pacientes. Abordaje farmacológico de los trastornos conductuales de las demencias 1- Diagnóstico diferencial con el delirium 2- Diagnostico diferencial de otras formas secundarias de síntomas conductuales 3- Algoritmo de elección del tratamiento farmacológico en los pacientes con demencias y trastornos conductuales - Uso de anticolinésterásicos - Uso de psicofármacos Diagnóstico diferencial con el delirium En primer lugar, antes de indicar un psicofármaco para tratar los síntomas conductuales agudos en un paciente con demencia, se deberá realizar el diagnóstico diferencial con delirium que se presenta con una alta frecuencia en los pacientes dementes. Los trastornos psiquiátricos agudos asociados a algún grado de alteración de la conciencia (delirium), se corresponden, en la mayoría de los casos, con una etiopatogenia específica: tóxica, metabólica, o debida a otra causa médica (2,15) (Tabla 2). TABLA 2 Características clínicas del Delirium CURSO ESTADO DE CONCIENCIA MEMORIA ATENCION PENSAMIENTO CICLO SUEÑO/VIGILIA PERCEPCIÓN DELIRIUM Fluctuante con intervalos lúcidos, empeora por la noche Alterado: confusión, estupor. Alterada Disminuída Desorganizado Interrumpido Alucinaciones (predominan las visuales), ilusiones En el delirium se observa una conducta anormal, que puede ir acompañanda con síntomas psicóticos (delirio y alucinaciones) asociada a una alteración del nivel de conciencia: EDITORIAL SCIENS // 25

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