Uso racional de psicofármacos en los trastornos conductuales de las demencias.
Dra. Luciana D`Alessio, Dra. Laura Scévola, Dra. Fabiana Monteiro-Gomes
Dra. Luciana
Dra. Luciana D`Alessio, Dra. Laura Scévola, Dra. Fabiana Monteiro-Gomes (obnubilación, confusión, estupor). En estos casos se deberán descartar las alteraciones metabólicas, la deshidratación, y las infecciones (por ejemplo, infección urinaria), constipación, etcétera (10). El tratamiento del delirium consiste en corregir la causa clínica que lo origina, reservando el tratamiento psicofarmacológico para los casos más graves que impliquen un potencial riesgo para el paciente (16, 17). El tratamiento farmacológico transitorio se indicará en los pacientes con tendencia a la excitación psicomotríz con el objetivo de lograr la sedación. Se deberán evitar los fármacos con acción anticolinérgica (por ejemplo: fenotiazinas, clozapina, olanzapina) ya que pueden empeorar el cuadro confusional (17) (Tabla 2). El haloperidol es la droga de elección, aunque existen evidencias crecientes de la eficacia terapéutica obtenida con la risperidona. En pacientes con alto riesgo de reacciones extrapiramidales, como los ancianos y dementes, se recomienda utilizar risperidona en dosis bajas: 0,25 a 1 mg, titulando la dosis lentamente (10). Diagnóstico diferencial de otras formas secundarias de síntomas conductuales En segundo lugar deben diferenciarse los síntomas conductuales secundarios a situaciones médicas como el dolor (articular, visceral, etcétera), otras enfermedades comórbidas, y los factores ambientales (por ejemplo, los cambios de habitación, las mudanzas). En tercer lugar se deberán tener presentes los síntomas conductuales secundarios inducidos por fármacos. Las reacciones adversas conductuales pueden observarse principalmente con el uso de benzodiazepinas, fármacos anticolinérgicos (se asocian a un mayor deterioro cognitivo y pueden provocar síndromes confusionales alucinatorios), corticoides y la polifarmacia. En cuanto a esto último, se recomienda evitar el uso de más de seis fármacos en los pacientes ancianos y evitar la cascada prescriptita (5) (Figura 1). Elección del psicofármaco La indicación de psicofármacos en pacientes con síntomas conductuales y demencias estará condicionado dentro de un marco integral de tratamiento interdisciplinario que incluye el abordaje no farmacológico: psicoeducación, estimulación cognitiva y psicomotora, y psicoterapia de apoyo. y emocionales primarios, se deberán seguir las siguientes pautas para establecer el tratamiento farmacológico correcto (Figura 2) (5). Uso de anticolinesterásicos El objetivo del tratamiento con anticolinesterásicos es enlentecer la evolución de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno. Se cree que los trastornos cognitivos en la Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas obedecen en gran parte a un déficit de acetilcolina, por pérdida de las neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert. Estas drogas requieren de terminales colinérgicas indemnes para su acción por lo cual pierden eficacia a largo plazo (4, 18). La indicación de anticolinesterásicos esta vinculada a la mejora de las funciones cognitivas, sin embargo pueden mejorar algunos síntomas psiquiátricos según algunos estudios. Se ha reportado que podrían mejorar la apatía, la depresión y la ansiedad (19, 20, 21). Por su acción procolinérgica sistémica, pueden provocar bradicardia e hipotensión arterial por lo que se deberá realizar una evaluación cardiológica del paciente previo a la administración del fármaco (18). La rivastigmina podría mejorar las alucinanciones y los delirios, posiblemente como consecuencia de la doble inhibición de la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa (12, 19). Si bien algunos de los anticolinesterásicos pueden mejorar los síntomas conductuales, son pocos los ensayos clínicos que valoran la sintomatología psiquiátrica en los pacientes tratados con estos fármacos. Por otra parte también existen reportes de empeoramiento conductual con estos fármacos (20, 21). Los fármacos anticolinesterásicos, las dosis utilizadas y sus principales reacciones adversas se muestran en la Tabla 3 (12, 18). Uso de psicofármacos En términos generales siempre que se indique un psicofármaco en un paciente anciano se debe comenzar con bajas dosis para monitorear la tolerancia y eficacia, teniendo en cuenta que estos pacientes tienen el metabolismo hepático disminuido y que son más susceptibles a sufrir reacciones FIGURA 2 Algoritmo de elección del tratamiento farmacológico en los pacientes con demencias y trastornos conductuales Una vez establecido el diagnóstico de síntomas conductuales FIGURA 1 26 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 6:40, octubre 2006 TABLA 2 Droga Dosis (mg/día) Posología Efectos Adversos Precauciones Donepecilo 5-10 mg/d Una toma diaria Gastrointestinales (náuseas, diarrea, vómitos) Calambres Insomnio Anorexia Bradicardia, asma, úlceras gastoduodenales, retención urinaria Galantamina 16-24 mg/d 2 veces por día Gastrointestinales (náuseas, diarrea, vómitos) Bradicardia, asma, úlceras gastoduodenales, retención urinaria Rivastigmina 6-12 mg/d 2 veces por día Gastrointestinales (náuseas, diarrea,vómitos) Agresividad Bradicardia, asma, úlceras gastoduodenales, retención urinaria adversas. Esta población además posee una mayor sensibilidad al efecto anticolinérgico de estos fármacos y son más propensos a sufrir caídas al usar medicamentos con efecto hipotensor (18). Se recomienda comenzar con 1/3 de la dosis recomendada para adultos con intervalos más prolongados entre tomas (5). Uso de antipsicóticos Los antipsicóticos se prescriben frecuentemente para el manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias. Su uso ha sido aceptado, teniendo en cuenta que han demostrado ser eficaces en el manejo de la agresividad, la excitación y los síntomas psicóticos en estos pacientes, en particular cuando no responden a los fármacos anticolinesterásicos (18, 20,21). Antipsicóticos típicos El haloperidol (1,2 - 3,5 mg) indicado para el tratamiento de síntomas conductuales, se considera efectivo y seguro en el tratamiento de la agresión asociada en Enfermedad de Alzheimer. Los efectos adversos más frecuentes reportados fueron los síntomas extrapiramidales y la somnolencia, con un alto porcentaje de abandono del tratamiento. No hay evidencias estadísticamente significativas que avalen que un antipsicótico típico sea más eficaz que otro (21, 22) El wandering puede empeorar cuando el paciente recibe antipsicóticos típicos al generar acatisia que mimetiza al wandering y puede llevar erróneamente a aumentar la dosis del antipsicótico empeorando el cuadro clínico (5) Antipsicóticos atípicos Aunque se tienden a usar con mayor frecuencia por la menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales, hay pocos estudios randomizados que evalúen la eficacia de los antipsicóticos atípicos en los trastornos conductuales de las demencias (21). Dentro de los antipsicóticos atípicos, la olanzapina y la risperidona demostraron beneficios cuando se compararon con placebo en síntomas neuropsiquiátricos de las demencias, sobre todo en agresión. Algunos estudios demostraron que la olanzapina administrada en dosis de 5 a10mg, se asoció a una disminución significativa en los síntomas de agitación, agresión, alucinaciones y delirios. La risperidona en dosis de 1 mg produjo mejorías en las escalas conductuales mientras que en dosis mayores a 2 mg no aumentó la eficacia terapéutica, y por el contrario generó más efectos adversos (22, 23). En un estudio retrospectivo se encontró que la risperidona en dosis de 0,5-3 mg presentó eficacia terapéutica sobre los síntomas negativos de la Enfermedad de Alzheimer (apatía, reactividad emocional disminuida, falta de motivación), sin afectar el aspecto cognitivo (24). Finalmente, en un estudio se evaluó el tratamiento de la agitación de los pacientes con demencia para lo cual se comparó la administración de olanzapina en una dosis promedio de 4.71 mg/día con la administración haloperidol en una dosis promedio de 1.75 mg/día. Los resultados obtenidos demostraron que ambos fármacos disminuyeron la agitación en forma significativa, sin diferencias en la eficacia ni en el perfil de efectos adversos (25). En la demencia por Cuerpos de Lewy, la olanzapina ha demostrado una pobre tolerancia y la risperidona se ha asociado a alto riesgo de reacciones adversas extrapiramidales y de síndrome neuroléptico maligno. La clozapina ofrece controversias por su potente efecto anticolinérgico y el riesgo de agranulocitosis. Por lo tanto, en este grupo de pacientes la administración de quetiapina constituye una opción útil para el tratamiento de los síntomas psiquiátricos ya que ha demostrado disminuir los síntomas psicóticos sin causar síndrome extrapiramidal (8). Controversias acerca del uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia La elección preferencial de los antipsicóticos atípicos sobre los típicos, estaría condicionada principalmente por la menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales, teniendo en cuenta que los pacientes con demencia tienen una particular susceptibilidad a estos efectos adversos. Sin embargo, la FDA (US Food and Drug Administration) en Abril del 2003, y más recientemente el UKCSM (UK Committee on Safety of Medicines) en Marzo de 2004, comunicaron una advertencia para el uso de antipsicóticos atípicos (risperidona y olanzapina) en los en pacientes gerontes con demencia. Esta advertencia se sostuvo en la presunción de que estos fármacos aumentarían el riesgo de eventos adversos cerebrovasculares, ACV (accidente cerebrovascular) entre los pacientes gerontes con demencia y alteraciones conductuales (26). Estas publicaciones resultaron de los análisis post hoc, realizados en base a los ensayos clínicos realizados con risperidona y olanzapina en comparación con placebo. Los mecanismos potenciales de dicha asociación no han sido establecidos con exactitud, pero se postulan efectos tromboembólicos, efectos cardiovasculares (arritmias, hipotensión ortostática), deshidratación y hemoconcentración, hiperprolactinemia y alteraciones metabólicas. En base a estos reportes, estas advertencias generaron controversias entre los clínicos. Sin embargo, es importante dejar en claro que no existieron tales advertencias para el uso de estos antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia, ni tampoco para la utilización de otros antipsicóticos atípicos como la quetiapina o el aripiprazol (26, 27). Como contrapartida de estos resultados, en un estudio de cohorte retrospectivo no se encontraron diferencias en cuanto el riesgo de ACV en pacientes tratados con antipsicóticos EDITORIAL SCIENS // 27
