40 - M Mazzoglio y Nabar y col. - Julio 2020

clínico-quirúrgica del

clínico-quirúrgica del paciente y no en las causas que lo llevaron a esa emergencia. Si bien es una modalidad operativa y focalizada de la emergencia, es acotada y parcial, puesto que en el abordaje del paciente no se tienen en cuenta factores que pueden perpetuar la causa o reactivar los motivos que lo llevaron a esa situación; además de excluir los factores psicológicos y sociales del paciente en dicho contexto. En España se adaptó el MAT y se lo llamó SET (Sistema Estructurado de triage), consta de 650 motivos de consulta, distribuidos en 32 categorías sintomáticas, que en función a datos del interrogatorio y datos de exploración básica se clasifica al paciente en 5 niveles de urgencia. Otro sistema, por ejemplo, se presenta en la adaptación española del Manchester Emergency Triage System, que a través de 51 motivos de consulta con opciones dicotómicas (si/no) se produce una clasificación con 5 niveles de gravedad. En los modelos de triage descriptos y evaluados pudimos objetivar que su aplicación está dirigida a un recurso humano técnico o de medicina general. En el sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires se abordan las urgencias en psiquiatría con profesionales de Salud Mental. Cuando se trata de una emergencia psiquiátrica, el equipo sanitario que acude a la asistencia prehospitalaria está conformado por chofer y médico especialista en psiquiatría. Se evalúa in situ la situación, con la consiguiente categorización: • Consulta que podría ser resuelta en el momento y lugar, con dos posibles desenlaces: 1.a) queda resuelta en el momento por el profesional actuante sin requerir nuevos controles. 1.b) se diseña una estrategia de tratamiento para ser sostenida hasta nuevo control posterior de evolución, a definir lugar y fecha. 2) Consulta que tendría por resultado la derivación a otro centro hospitalario dada la complejidad del cuadro y los requerimientos para su estabilización. 3) En la evaluación de un sujeto que presenta alteraciones en la salud mental con evaluación de presencia, riesgo de vida o de daño, la ley 26657/10 habilita la disposición de internación en centro hospitalario. Observamos que sólo dos modelos (MTS y ATSMH) categorizan y miden el riesgo, concepto de vital importancia para nuestro constructo legal en la urgencia, que determinará conductas a seguir en el caso de la voluntariedad o no, de la posible internación. En el caso del ESI, se focaliza en el riesgo de vida con parámetros clínico-quirúrgicos, al igual que los considerandos como protocolos de acción del PHTLS y ATLS. Asimismo, la comparación de los modelos de triage nos evidenció que existe una disparidad en los tiempos de respuesta por nivel, algo que no está consensuado o estipulado. Es dable destacar que sólo uno de los modelos fue adaptado para pacientes con patología mental (el AMHTS); el MTS y el SET Modelo Andorrano mencionan cuadros psiquiátricos pero focalizados en el motivo de consulta y no en el riesgo que este cuadro pueda conllevar. En el caso del CEDT&AS además del motivo de consulta de la causa psiquiátrica, menciona las presentaciones clínicas y tipología de abordaje en cada caso, con una mirada más global y heterogénea de la patología psiquiátrica, pero sin la valoración del riesgo. 3. Resultados comparativos de las propuestas de triage a nivel mundial El ESI (Emergency Severity Index) divide la emergencia en 3 o 5 niveles y es aplicado por paramédicos y enfermeros. No presenta una adaptación validada para Salud Mental. Destacamos que en la bibliografía del PHTLS (Pre-Hospital Training Life Support) y ATLS (Advanced Training Life Support), ambos cursos normatizados y con certificación a nivel internacional, no hay un capítulo específico de Urgencias Psiquiátricas. La CEDT&AS (Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale) presenta 5 niveles, dentro de los cuales, plantea criterios de Salud Mental en 4 de ellos (excluye contenido para el criterio menor). El contenido de los niveles define los motivos de consulta psiquiátricos, su presentación clínica y la modalidad de abordaje sugerida; todo en función a rangos máximos de tiempo de atención especificados. El MTS (Manchester Triage System) plantea 5 niveles de atención, con tiempos de atención en minutos, acorde con cada nivel y gravedad, los cuales incluyen criterios de Salud Mental como escenarios de motivos de consulta. El SET (Sistema Español de Triage) Modelo Andorrano plantea 5 niveles de atención clínica donde define los niveles en categorías sintomáticas relacionadas con Salud Mental sólo en 4; el nivel con menos riesgo no corresponde a patologías mentales. Acorta los tiempos de atención para cada nivel y es utilizado por médicos, enfermeros y bomberos. La ATS (Australian Triage Scale) propone 5 niveles en función al tiempo y modalidad de abordaje (agente de salud) relacionado con el motivo y presentación de alteraciones psiquiátricas. Una adaptación de la ATS, la AMHTS (Australian Mental HealthTriage Scale), fue diseñada por el Victorian Emergency Department Mental Health. Esta adaptación es exclusiva para pacientes de Salud Mental e incluye, además del tiempo y modalidad de abordaje, el concepto de riesgo para los 3 niveles más agudos con especificación de cuadros de presentación típica e incluye la supervisión del proceso de las acciones que se efectúan. Al analizar las escalas descriptas y sus respectivos trabajos de investigación donde fueron validadas y analizadas con diferentes metodologías, destacamos que sólo la ATS tiene un modelo específico para Salud Mental, que tanto la ATS como la CTAS fueron basadas en escalas de emergencia predefinidas mientras que la ESI y MTS están basadas en algoritmos clínicos, y que la MTS y SET están basadas en un modelo categorial. La MTS es la única que no presentó análisis de concordancia ni estudios de validez y utilidad (Anexo 1). La MTS nombra el riesgo y la AMHTS es la única que lo divide según niveles del triage, aunque no especifica ni valora todos los componentes del riesgo. Ninguna de las escalas 16 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría N° 40 | Julio-Agosto 2020 estudiadas se relaciona con la realidad de nuestro país ni con la legislación vigente. 4. Del concepto de peligrosidad al de riesgo Una de las labores fundamentales aplicada a distintos ámbitos (clínico asistencial, laboral, educativo, forense) es la predicción del comportamiento humano. La tarea predictiva de poder ver si una persona puede estar con riesgo o no (antiguamente era peligroso) y contribuye a tomar decisiones tanto clínicas como judiciales. La peligrosidad es un término jurídico que introdujo Garófalo a finales del siglo XIX y es un concepto muy arraigado en la disciplina del derecho (8). La concepción inicial del término era clínica, dado que la peligrosidad se consideraba un estado mental patológico de origen constitucional. Más adelante, en el siglo XX, el concepto perdió parte de su sentido clínico inicial y adquirió un significado más actuarial, al incluirse en sus definiciones elementos probabilísticos y tomar en cuenta factores ambientales (Andrés-Pueyo y Redondo, 2007). Es un constructo con una capacidad predictiva limitada y está condicionado por factores sociales, no obstante, es una valoración de tipo positivista. Hace referencia a la posibilidad, contingencia o factibilidad de generar o sufrir un daño que “tiene apoyatura sobre el existente, implica el ser” (Silva, 2017). Este constructo estudia aquellos acontecimientos que puedan suceder a partir de un juicio de desvalor por su condición, que dicha condición debe tener o llevar a una conducta determinada con implicancias segregatorias. En términos prácticos y aplicados, el diagnóstico de peligrosidad ha tenido grandes limitaciones. Las imprecisas predicciones basadas en la peligrosidad se han debido a que se supone que todos los profesionales tienen la suficiente experiencia y formación para dicha tarea y se deja en manos de cada uno de ellos la definición de las variables o aspectos a considerar para realizar las estimaciones; influyen también la escasa disponibilidad de técnicas e instrumentos (con buenas propiedades psicométricas) específicos de medición y evaluación, así como la vaguedad con la que se define el atributo a predecir, es decir, el tipo de violencia que se determina. Una formación especializada, sea en teórico o sobre todo en lo práctico, la disposición de instrumentos adecuados de cuantificación (que posean una apropiada capacidad predictiva) y una buena definición de la variable a medir son las claves del éxito (2). En algunos países se pasó del término de peligrosidad al de “riesgo de violencia” o de “estado peligroso”, que se basan en los conocimientos epidemiológicos y principalmente aplicados en contextos jurídicos o correccionales, pero con escasa lógica clínica o aplicabilidad asistencial, dado que la violencia no es la única manifestación ni presentación de una enfermedad mental descompensada. Los principales referentes de este término son Hare, Webster y Hart en Canadá, Hanson y Barret en Europa. Pero si bien existen múltiples protocolos de evaluación y escalas, son limitadas e incompletas (6). La “evaluación del riesgo de comportamientos disruptivos” consiste en determinar la probabilidad de aparición de una conducta violenta determinada y específica. Estimar la probabilidad debe derivar de un proceso de evaluación, es decir, recopilación de datos que serán usados para tomar decisiones profesionales. Los métodos de evaluación pueden y deben ser muy diversos, en particular en este contexto, e incluir entrevistas, aplicación de test psicológicos y médicos y la revisión de expedientes y entrevistas con informantes colaterales (21). El riesgo hace referencia a la proximidad de un daño, al estar expuesto a un hecho dañoso ya sea de forma activa como pasiva, así como la vulnerabilidad frente al mismo. En este caso representa “el estar” y por ende se constituye en una valoración situacional. Con la Ley 26657/10 se pasó del concepto de peligrosidad (y su evaluación) al de “riesgo cierto e inminente” que poco a poco va siendo tomado y aplicado en distintos ámbitos, si bien hay todavía bastiones que continúan haciendo referencia a la evaluación de la peligrosidad. 5. Componentes del riesgo Según la teoría del riesgo, éste tiene componentes, los cuales deben ser evaluados al momento de realizar una evaluación completa biopsicosocial en pacientes de Salud Mental. El riesgo cuantifica la realización de daños o capacidad de generarlos, así como la vulnerabilidad que un sujeto tiene frente al mismo. Si bien la valoración del riesgo es en un momento, en el aquí y ahora, se deben tomar valores previos, constitucionales y factores (modificables y no modificables) de una persona frente al mismo (22). El riesgo es la combinación de la probabilidad que se produzca un evento y sus consecuencias negativas, y está sujeto a dos variables: la condición riesgosa y la vulnerabilidad. La condición riesgosa es una conducta, actividad humana o condición, que puede generar lesión, muerte, algún impacto deletéreo en la salud, daños materiales o de otra índole. La vulnerabilidad depende de las características subjetivas de una persona y las circunstancias que lo pueden hacer susceptible al daño. Está relacionado directamente con la exposición al mismo y la susceptibilidad de cada uno, y de forma inversa con la resiliencia que tenga el sujeto. Expresado en formulas: Riesgo = Condición Riesgosa x Vulnerabilidad Vulnerabilidad = Exposición x Susceptibilidad / Resiliencia Todos estos factores que se involucran en la construcción del riesgo deben ser evaluados y tenidos en cuenta al momento de una decisión por parte de los profesionales, así como especificados, para poder evaluar en el pronóstico, las mejoras o no de la intervención realizada. 6. Valoración del riesgo Hare (2001) definió el riesgo como “un peligro que puede acontecer con una cierta probabilidad en el futuro y del que EDITORIAL SCIENS // 17