Triage en guardia de salud Mental.
Propuesta de aplicación para un hospital de emergencias psiquiátricas de la Ciudad de
Buenos Aires enmarcado en el concepto de riesgo
no comprendemos
no comprendemos totalmente sus causas o éstas no se pueden controlar de forma absoluta”. El riesgo debe entenderse como amenaza o peligro que no se comprende de manera completa, y cuya aparición sólo puede pronosticarse con cierto grado de incertidumbre (Douglas et al., 2015). En la valoración del riesgo también debe precisarse la naturaleza del peligro y la probabilidad de que éste ocurra, así como su frecuencia o duración, su gravedad y las consecuencias de ésta. De igual modo, debe tomarse en cuenta que éste es dinámico y contextual, esto es, puede variar según sean las circunstancias (Douglas et al., 2015), por lo que resulta pertinente reevaluar el riesgo con cierta periodicidad para registrar estos posibles cambios. Asimismo, en muchas ocasiones es útil predecir la inminencia de la conducta disruptiva, las recaídas o reincidencias, la frecuencia de los actos violentos, entre otros. Unido a la valoración, deben aplicarse medidas para su gestión. La gestión se refiere a las acciones que se llevan a cabo para controlar una situación, en este caso acciones orientadas a disminuir el riesgo, es decir, a contenerlo. Incluye todas las acciones encaminadas a reducir la probabilidad de que surja una violencia o atenuar el riesgo (2). Estas medidas de gestión pueden ser de 4 tipos: la vigilancia, la supervisión, el tratamiento y la planificación de la seguridad de la víctima. En la práctica profesional es crucial identificar el riesgo que supone la conducta disruptiva de una persona, los factores que se relacionan con él, en el plano causal y las intervenciones que deben llevarse a cabo para gestionarlo o reducirlo (Hart et al., 2015). Es un procedimiento técnico para calcular la probabilidad de la aparición de una conducta disruptiva, que debe tomar en cuenta condiciones pasadas, presentes y futuras, para ello es necesario seleccionar la información relevante y significativa para cada caso particular, con el objetivo de conocer las condiciones que pueden aumentar o reducir el riesgo de mantener esa alteración conductual. Existen 3 grandes aproximaciones para valorar el riesgo: • evaluación clínica no estructurada. • evaluación a través de instrumentos. • evaluación clínica estructurada. En el primer caso, no hay protocolos o reglas explicitadas más allá de las propias de cada profesional experto, y se caracteriza por la libertad de juicio con la que cada profesional aborda la predicción del riesgo en función a su formación, preferencias personales, hábitos profesionales y demandas. Tiene la ventaja de ser adaptable, eficiente y centrada en la persona, con menor costo en cuanto a recursos y tiempo, pero sin apoyo empírico ni validez. La evaluación a través de instrumentos implica el registro de manera detallada de informaciones anteriores para hacer valoraciones de riesgo. Predicen conductas futuras con base en una presuposición única, según la cual, la probabilidad de que un hecho suceda en el futuro depende de la combinación ponderada de los factores que determinaron su aparición en el pasado (14). No existen pruebas científicas que sean superiores a las anteriores y no existen instrumentos diseñados para medir algo específico, siendo la clínica muy diversa. Generalmente se construyen con base en la investigación empírica, pero esto no le confiere mayor fiabilidad, dentro de las desventajas, la interpretación estructurada de los resultados y la limitación para planificar intervenciones, así como la falta de validación según cuestiones culturales. En el tercer caso, es una técnica mixta que requiere del profesional la toma de decisiones basadas en el conocimiento experto sobre el riesgo, los factores relacionados y en guías que puede utilizar. Las guías son una apoyatura para la evaluación clínica y permiten sortear olvidos en cuanto a esferas de la evaluación, y valorar los factores de riesgo y protección de forma más estructurada y minuciosa. Estas guías no son lo usualmente llamado o conocido como listas de chequeo o listas de verificación. Pueden exigir tiempo y recursos, además de no permitirle al evaluador “libertad” en el proceso. Existen múltiples factores que complejizan las evaluaciones: biológicos, psicológicos y sociales o ambientales. Los biológicos se refieren a alteraciones neurológicas, endocrinológicas e intoxicaciones; los psicológicos representan a trastornos de la personalidad, la violencia, retraso mental, alteraciones psicopatológicas, crisis emocionales, estados de ánimo, prejuicios y actitudes; y los sociales se vinculan con el entorno, exposición a modelos, subculturas, confrontaciones o situaciones de crisis social intensas. En la mayoría de las veces los factores actúan de manera conjunta, y el conocimiento de la interacción entre éstos, es determinante para evaluar y predecir el nivel de riesgo. Los factores de riesgo son una variable que se relaciona de manera positiva con algún resultado, en este caso el riesgo cierto e inminente de una persona. Que un factor de riesgo se relacione con la situación de riesgo cierto e inminente, significa que la presencia de ese factor y la situación, varían en conjunto, es decir, que incrementa la probabilidad de que un evento ocurra o se agrave sin una intervención. Los factores de riesgo no son dicotómicos, existen casos que pueden presentarse de forma gradual (Scurich, 2016). Lo opuesto a éstos, son los factores protectores, que se refieren a variables vinculadas de forma negativa con la situación de riesgo, es decir, que al presentarse reducen la probabilidad de que ocurra la conducta disruptiva en el futuro o se agrave. En virtud de la naturaleza, los factores de riesgo pueden dividirse en dos tipos: estáticos (no modificables) o dinámicos (pueden modificarse y tal vez cambiar). Limitaciones de la valoración del riesgo: 1. Los instrumentos se centran en el aumento de los factores de riesgo y deja de lado los factores protectores o personales. 2. Ninguno de los procedimientos existentes está vinculado con el desarrollo de estrategias de gestión, ya que para la toma de decisiones se recurre al juicio clínico no estructurado. 3. Se requieren estudios que evalúen y supervisen los pro- 18 // EDITORIAL SCIENS
Psiquiatría N° 40 | Julio-Agosto 2020 Triage en Guardia de Salud Mental Nivel Tiempo Riesgo* Motivo de consulta Presentación clínica Modalidad de abordaje de abordaje 1 Inmediata Cierto e inminente Episodio Psicótico Agu- Comportamiento violento, conductas de auto- Internación involuntaria. para sí y terceros [↑↑ do / Trastornos conduc- destrucción o autolesión realizadas, agitación EIDESM. Diseño de plan condición riesgosa y tuales asociados con extrema y comportamiento extraño. farmacológico de ingreso ↑↑ vulnerabilidad] consumo de sustancias y en caso de necesidad psicoactivas. contención mecánica según protocolo HEPTA/GCABA Cuadros confusionales y/o cuadros Realización en HEPTA de tiras reacti- 2 10 minutos Inminente para sí y terceros [↑ condición riesgosa y ↑ vulnerabilidad] Episodio Psicótico Agudo / Ideación suicida / Comorbilidad con consumo de sustancias. endógenos o exógenos relacionados con causas metabólicas y toxicológicas u otras etiologías orgánicas pueden explicar los síntomas vas en orina y entrevista interdisciplinaria. Derivación a Hospital General para realización de estudios bioquímicos (cuantitativos) y electrocardiográficos; imágenes si corresponde (casos de intoxicación o de individuos en nivel de abuso/dependencia) Enfermedad psiquiátrica descompensada o EIDESM. Internación alteración de la conducta, sin agitación pero involuntaria. Diseño de plan con riesgo, agresividad verbal o amenaza de farmacológico de ingreso agresión física, alteraciones sensoperceptivas y en caso de necesidad o del pensamiento que no condicionan su contención mecánica según conducta, ideación suicida o de autolesión. protocolo HEPTA/GCABA. 3 30 minutos Cierto [condición riesgosa o vulnerabilidad] Ideas de muerte, signosintomatología depresiva. Alteraciones del comportamiento moderadas y/o angustia severa. Angustia moderada, conducta introspectiva, comprensión ambivalente del tratamiento. Comportamiento puede estar EIDESM. Internación voluntaria, involuntaria en función según antecedentes y/o diagnóstico de base perturbado pero el paciente no es violento y o controles por guardia permanece cooperativo. Vulnerabilidad social. diarios (cada 24 horas) y Baja capacidad para reflexionar sobre la pro- derivación a CCEE u otro blemática en que se encuentra. Bajo reconoci- efector de forma efectiva. miento del carácter mórbido de la conducta. 4 60 minutos Sin riesgo Evaluación y control periódico por Guardia. Angustia leve. Sin agitación ni agresividad, irritabilidad cooperador, coherencia asociativa. Ideas de muerte sin riesgo. EIDESM. Control por Guardia de forma ambulatoria cada 72 horas. Derivación Vulnerabilidad social. Moderada capacidad a CCEE u otro efector de para reflexionar sobre la problemática en que forma efectiva. se encuentra. Moderado reconocimiento del carácter mórbido de la conducta. 5 120 minutos Sin riesgo Administrativo. Evaluación y control periódico por Guardia. Paciente estable, sin alteraciones, consulta por cuestiones administrativas o para evaluación y continuación de tratamiento por guardia hasta sustanciar ingreso por CCEE. EIDESM. Control ambulatorio por Guardia cada 72 horas. Derivación a CCEE u otro efector o modalidad de Alta capacidad para reflexionar sobre la pro- intervención clínica de for- blemática en que se encuentra. Alto reconocima efectiva según cuadro. miento del carácter mórbido de la conducta. EIDESM= evaluación interdisciplinaria por equipo de salud mental. * R=CR x V (Riesgo= condición riesgosa x vulnerabilidad). V=E x S / R (Vulnerabilidad= exposición x suceptibilidad / resiliencia). Basado en: Beveridge R. 1998, Considine J et al., 2000, FitzGerald G et al., 2010, Gilboy N et al., 2012, Murray MJ., 2003, Sands RPN, 2004, Silva DH, 2017, Smart D et al., 1999. EDITORIAL SCIENS // 19
