41 - EJ Zaidel - Abril 2018

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Anticoagulación oral para el tratamiento de la enfermedad coronaria - Dr. Ezequiel José Zaidel

41 - EJ Zaidel - Abril

Fecha de recepción: 5 de diciembre de 2017 // Fecha de aceptación 16 de febrero de 2018 Anticoagulación oral para el tratamiento de la enfermedad coronaria Dr. Ezequiel José Zaidel Jefe de Trabajos Prácticos, 1ra Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Coordinador del grupo de investigación en Farmacología Cardiovascular. Coordinador, Servicio de Cardiología, Sanatorio Güemes (Bs. As., Argentina). Resumen Luego de un síndrome coronario agudo es indiscutible la antiagregación plaquetaria. Sin embargo, la activación de la cascada de la coagulación podría ser responsable de la recurrencia de eventos, y además existe un vínculo entre la cascada de la coagulación y la activación de las plaquetas, a través de la estimulación por parte de la trombina de los receptores plaquetarios PAR1/PAR4. Los antagonistas de la vitamina K fueron evaluados en estudios de las décadas de 1970 y 1980, en la etapa previa a la reperfusión coronaria, e incluso fueron comparados cabeza a cabeza con aspirina. Uno de los estudios más relevante y más extrapolable a los pacientes actuales fue el WARIS, con warfarina con un RIN cercano a 3 y aspirina a dosis bajas, donde se comprobó una reducción significativa de mortalidad y de los reinfartos. Con la implementación de la revascularización coronaria, el uso de stents modernos, y el uso masivo de terapia antiplaquetaria dual con aspirina y antagonistas P2Y12 eficientes, el margen para el beneficio en reducción de eventos es menor. Igualmente se desarrollaron estudios en la última década con los nuevos anticoagulantes orales directos, que logran un efecto antitrombótico con dosis fijas, con un perfil farmacocinético mucho mejor que los antagonistas de la vitamina K. Los ensayos clínicos con apixabán, dabigatrán, darexabán, rivaroxabán, y ximelagatrán presentaron resultados dispares. En la revisión se describe el racional fisiopatológico y se analizan los estudios clínicos desarrollados con los diferentes tipos de anticoagulantes. Palabras clave Síndromes coronarios agudos – Anticoagulantes orales – Antagonistas de la vitamina K – Anticoagulantes orales directos. Introducción La trombosis es uno de los principales mecanismos fisiopatológicos responsables de los síndromes coronarios agudos. La información científica acerca del beneficio de la antiagregación tanto para la prevención primaria como para la prevención secundaria de eventos coronarios es abundante y contundente, y el uso de ácido acetilsalicílico y de otros antiagregantes como los antagonistas del receptor de ADP P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) es rutinario en estos casos. Durante un evento coronario agudo existe un estado trombótico agudo, y el tratamiento durante los primeros días en la actualidad se realiza con dos antiagregantes plaquetarios y un anticoagulante parenteral (heparina, heparina de bajo peso molecular, o fondaparinux). Luego de la fase aguda se recomienda la doble terapia antiplaquetaria por aproximadamente un año en la mayoría de los casos. A pesar de ello, se observan nuevos episodios trombóticos frecuentemente, y este fenómeno se denominó “riesgo trombótico residual”, y por ello, se planteó la alternativa de agregar anticoagulantes al tratamiento. El objetivo de esta revisión es analizar los fundamentos fisiopatológicos del uso de anticoagulantes orales en forma prolongada para la prevención secundaria de eventos coronarios agudos, y las evidencias a favor o en contra de la utilización de los diferentes anticoagulantes disponibles. Fundamento fisiopatológico Formación de trombina y función antiplaquetaria de los anticoagulantes Al inhibir la formación de trombina (factor IIa), los anticoagulantes podrían ejercer un efecto antiagregante plaquetario, ya que las plaquetas cuentan con receptores para trombina llamados PAR1/PAR4, y se demostró que los antagonistas de dichos receptores (vorapaxar, atopaxar, y otros), logran reducir significativamente la agregación (Figura 1). Si bien en condiciones fisiológicas la agregación plaquetaria no es mediada por este mecanismo, ante situaciones como un evento trombótico agudo, o en el caso de que los mediadores Zaidel Ezequiel José. “Anticoagulación oral para el tratamiento de la enfermedad coronaria”. Farmacología Cardiovascular 2018;41:4-8 4 | Editorial Sciens

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