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43 - L Scévola y col. - Abril 2007

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Las crisis no epilépticas de origen psicógeno en la clínica neurológica. ¿Qué son para la psiquiatría? Laura Scévola, Fabiana Monteiro-Gomes, Luciana D´Alessio, Brenda Giagante, Walter Silva, Silvia Kochen

Laura

Laura Scévola, Fabiana Monteiro-Gomes, Luciana D´Alessio, Brenda Giagante, Walter Silva, Silvia Kochen Introducción Las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP) también llamadas pseudocrisis, se definen como crisis caracterizadas por cambios bruscos y autolimitados de la conducta, con alteración de las funciones motoras, sensoriales, emocionales, y/o cognitivas que mimetizan a las crisis epilépticas pero que no obedecen a una descarga neuronal anómala (1). Las mujeres representan aproximadamente el 75% de los pacientes con CNEP (2) siendo la edad de aparición promedio de estas crisis alrededor de los 30 años (3). La incidencia estimada de las CNEP es del 5 al 20 % en la población epiléptica y del 10 al 40% en pacientes tratados en centros especializados en epilepsia (4). Alrededor del 20 al 40 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria padecen en realidad de CNEP, habiendo sido tratados por meses o incluso años con fármacos innecesarios (5). Entre un 10 a un 45% de los pacientes con epilepsia demostrada, padecen además CNEP comórbidas (6). Etiopatogenia La etiopatogenia de las CNEP es aún desconocida. Sin embargo diversos mecanismos psicopatológicos han sido postulados, y se vinculan a entidades actualmente definidas desde la psiquiatría actual. Según lo establecido en diferentes estudios clínicos de los pacientes con diagnóstico de CNEP, entre un 42 y un 93% de ellos las crisis serían la expresión de un trastorno somatomorfo y aproximadamente en el 90% de los casos expresarían un trastorno disociativo (7, 11). Charcot fue el primero en investigar el rol de la hipnosis en estos pacientes y llamó histeroepilepsia o histeria mayor a los eventos símil epilépticos (8). La conversión, tal como lo describiera Freud, es el fenómeno elemental de la histeria y ha sido explicado desde el psicoanálisis como aquellas alteraciones en las funciones fisiológicas, que inconscientemente y de una manera deformada, sirven de expresión a impulsos instintivos previamente reprimidos (9). Janet fue quien sugirió que hipnosis e histeria comparten el mecanismo psicológico de disociación por el cual ideas y experiencias se separan de la conciencia y postuló que las “crisis histéricas” eran la expresión de un proceso disociativo (8). Diversos reportes sugieren que las experiencias traumáticas serían un importante factor de riesgo para el desarrollo de las CNEP (10). Estos pacientes reportan tasas de trauma de hasta un 84% y según un estudio realizado en nuestro medio se presenta trastorno por estrés postraumático en un 29% de los casos (12). Por lo tanto, actualmente, se considera que el abuso físico y/o sexual durante la infancia, y la exposición a eventos traumáticos jugarían un importante rol en la etiopatogenia de estas crisis (10, 11, 12). La exposición a experiencias traumáticas produciría una cascada de cambios neuroquímicos y neuroanatómicos que conducirían a una desregulación en la capacidad de reaccionar adecuadamente ante factores estresantes, y cuya expresión clínica serían los trastornos conversivos y disociativos característicos de las CNEP. Dentro de los factores biológicos que pueden contribuir al desarrollo de CNEP se encuentran: - El sexo femenino. - La epilepsia. - Las lesiones cerebrales derechas. - Las crisis epilépticas de inicio tardío y el retraso mental. También se han reportado CNEP luego de accidentes con traumatismo craneal y de cirugías intracraneales (13). ¿Cómo diagnosticar las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP)? Las principales diferencias semiológicas entre las CNEP y las crisis epilépticas se exponen en la tabla 1 (14). Cabe destacar que no existen signos patognomónicos de CNEP, lo cual dificulta su diagnóstico clínico. Entre el 8 y el 30 % de los pacientes con CNEP han sufrido lesiones que tradicionalmente han sido vinculadas a la epilepsia, como aquellas provocadas por mordeduras de lengua durante las crisis, golpes y caídas (15). La pérdida del control de los esfínteres y la aparición de crisis durante el sueño también pueden observarse en algunos pacientes con CNEP (16). A su vez las epilepsias parciales complejas también pueden presentar características frecuentemente asociadas con las CNEP, como la presencia de síntomas disociativos, de episodios de despersonalización o desrealización, de sensaciones somáticas inusuales y alucinaciones auditivas, visuales y olfatorias (17). Desde el punto de vista psiquiátrico se ha demostrado que en general los pacientes con CNEP y epilepsia comórbida comparten con los que presentan CNEP puras algunos trastornos como los conversivos y los afectivos, mientras que los que presentan solamente CNEP tiene una mayor incidencia de trastorno por estrés postraumático y trastornos disociativos (12). TABLA 1 Principales diferencias semiológicas entre las CNEP y las crisis epilépticas CNEP Edad de comienzo 15-35 años Mas frecuente en niños y adolescentes Factores precipitantes ambientales Presentes Muchas veces presentes Forma de comienzo Gradual Brusca de la crisis Sexo Mujeres (70-80%) Igual frecuencia Síntomas motores Movimientos asincrónicos fuera de fase, asimétricos En los pacientes con CNEP puras el diagnóstico más frecuentemente encontrado en el eje I (DSM-IV) es el de trastorno somatomorfo destacándose el trastorno conversivo. En segundo lugar se observan los trastornos de ansiedad, ocupando el trastorno por estrés postraumático un lugar preponderante dentro de este grupo. Por último, al evaluarse las categorías diagnósticas pertenecientes al eje II (DSM-IV) se demostró una alta incidencia de comorbilidad con los CE Hombre: Mujer CGTC: Movimientos en fase, sincrónicos, simétricos. Posturas Opistótonos Postura distónicas Vocalización Duración Variaciones semiológicas entre las crisis Llanto, gritos, contenido emocional Más de cinco minutos Frecuentes Grito sólo al comienzo Menos de tres minutos No, son estereoti padas entre sí. Pueden ser más de un tipo. Amnesia post-crisis Edad de comienzo Edad de comienzo 30 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 7:43, Abril 2007 trastornos correspondientes al cluster B, en particular con el trastorno límite de la personalidad, y secundariamente el trastorno histriónico (18). Los pacientes epilépticos puros (sin CNEP), presentan frecuentemente trastornos del estado del ánimo, en especial el trastorno distímico, en el eje I. Con relación a las categorías diagnósticas pertenecientes al eje II (DSM-IV) en este grupo de pacientes, se observa una mayor comorbilidad con los trastornos de personalidad correspondientes al cluster C, destacándose el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad y el de dependencia (18). Por lo tanto, se considera necesario la realización de un intenso examen neurológico y psiquiátrico antes de establecer el diagnóstico de CNEP, debiendo siempre descartar otras causas de crisis no epilépticas de origen fisiógeno (19): - El síncope. - La intoxicación por drogas. - Las alteraciones metabólicas. - Los trastornos del movimiento. - Los trastornos del sueño. - El accidente isquémico transitorio. - La migraña. El diagnóstico de las CNEP se basa en primer lugar en la semiología de los eventos llamados “crisis” por el paciente. Dado que muchas veces es difícil realizar un diagnóstico diferencial en base a la semiología recogida por la anamnesis, el video EEG el método diagnóstico de elección para diferenciar las CNEP de las crisis epilépticas (20, 21). El video EEG consiste en el monitoreo continuo del comportamiento del paciente mientras se registra simultáneamente la actividad eléctrica cerebral a través del EEG (22). Entre el 11 y el 54% de los pacientes admitidos para este estudio presentan CNEP (7). Debido a la dificultad para acceder a este estudio, por su alto costo y su baja disponibilidad en centros de salud, existe una importante latencia en el diagnóstico de las CNEP. Se estima un retraso de aproximadamente 9 años en establecer el diagnóstico de CNEP después de iniciada la sintomatología (23, 24). Otro dato de relevancia a considerar en este grupo de pacientes es que alrededor del 80% de los pacientes con CNEP fueron tratados con drogas antiepilépticas antes del diagnóstico y hasta un 20 % fue sometido a maniobras invasivas por presentar antecedentes de pseudo estatus (crisis no epilépticas que semejan por su duración al estatus epiléptico) (25). Así también se han reportado casos de pacientes, con diagnóstico de CNEP, en los que se realizaron procedimientos quirúrgicos innecesarios (26) y la colocación del estimulador del nervio vago (27). Esta situación da un firme apoyo a la importancia que presenta el correcto diagnóstico de CNEP, lo cual evitar la exposición innecesaria del paciente a drogas antiepilépticas y la consiguiente mal administración de los recursos médicos. Tratamiento El tratamiento de elección de las CNEP es la psicoterapia reservando la farmacoterapia para los casos en que la patología comórbida lo requiera. Es importante comunicarle el diagnóstico al paciente y a su familia en forma adecuada, recalcando las ventajas de no padecer epilepsia. Se les debe informar que las CNEP son un trastorno frecuente que representa una condición diferente a la epilepsia y que no requiere tratamiento con fármacos antiepilépticos (28). Se ha desarrollado un protocolo de comunicación del diagnóstico enfatizando el aspecto positivo de no padecer epilepsia, explicando al paciente que no requerirá tomar medicación antiepiléptica de por vida, que deberá realizar una evaluación psicológica y psiquiátrica, y que no significa que “está loca/o” o que “ella/él genera los síntomas”, ni minimizar el cuadro diciendo que “no tiene nada” (29), siendo ésta la problemática que frecuentemente traen los pacientes a la consulta. Es necesario recalcar que a pesar de que la información sea comunicada en forma adecuada, En muchos casos los pacientes reaccionan con confusión y enojo ante el diagnóstico (30). Luego del diagnóstico los neurólogos y los psiquiatras deben trabajar en forma interdisciplinaria para intentar disminuir la angustia del paciente y de sus familiares siendo el principal objetivo la aceptación de que no sufren de epilepsia (31). La psicoterapia debe apuntar a identificar los aspectos de la vida del paciente que contribuyen al desarrollo de las CNEP. Cabe recalcar que los problemas familiares y maritales son más frecuentes en estos pacientes (32) y que estas familias presentan altos niveles de críticas entre sus integrantes, por lo cual se aconseja la realización de terapia familiar. También han demostrado eficacia la implementación de psicoterapia dinámica, la terapia conductual y el aprendizaje de técnicas de relajación para el control de las situaciones que pudieran resultar estresantes. La administración de psicofármacos se reservara para el tratamiento de los trastornos coexistentes, como por ejemplo la existencia comorbida de un trastorno depresivo o de ansiedad (20). Evolución Los estudios disponibles hasta la fecha demuestran que en aproximadamente 1/3 de los pacientes con CNEP cesaron las crisis dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico, mientras que la mayoría de la población restante con CNEP disminuyó la frecuencia de las crisis (33). Se han asociado a buen pronóstico la ausencia de (9): - Patología psiquiátrica severa. - La corta evolución de las crisis. - La ausencia de epilepsia comórbida. La presencia de depresión comórbida, los trastornos de personalidad y una historia de abuso crónico influyen negativamente en el pronóstico de las CNEP (9). Material Clínico En la tabla 2 se esquematizan las principales características clínicas de los casos presentados Caso 1 Paciente de sexo femenino de 51 años de edad con diagnóstico de epilepsia desde los seis años. Inicialmente fue tratada por crisis de ausencia y luego por crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG). Debido a su enfermedad, se veía imposibilitada de realizar las actividades acordes a su edad, debiendo incluso abandonar el colegio secundario. Fue medicada durante más de treinta años con diversos fármacos antiepilépticos (AE), con escasa respuesta a los mismos, llegando a sufrir tres episodios de pseudo estatus por los cuales fue internada en terapia intensiva. Fue evaluada en un centro EDITORIAL SCIENS // 31

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