Instrumentos para evaluar la competencia para consentir en salud mental
Desarrollo Aspectos
Desarrollo Aspectos generales Si bien los 3 pilares mencionados son fundamentales y complementarios, puntualizaremos en el tercero sobre el cual se basa el procedimiento de consentimiento que es la competencia para consentir del sujeto, el cual tiene una importante complejidad conceptual, poca delimitación y fue abordado por distintas disciplinas (desde la filosofía a la medicina con abordaje en el derecho y la psicología). A esto se suma el hecho de la dualidad en su utilización, a veces como equivalente de capacidad legal y otras como una serie de definiciones médicas de capacidad mental. El único significado fundamental de la palabra, aplicado a todos los contextos y marcos teóricos en que se emplea, es el de habilidad o aptitud para realizar una determinada tarea, acorde con Culver y Gert (1982). En contraste, el criterio de capacidad en particular varía de un contexto a otro porque se refieren a tareas concretas y su indemnidad o no afectará solamente una parte limitada de la competencia en la toma de decisiones. La competencia tiene 3 instancias: la información, el entendimiento de la misma y la apreciación o valoración de ésta en el contexto subjetivo del paciente. La competencia para consentir no permanece necesariamente estable a lo largo del tiempo, pudiendo muchas personas presentar una limitación temporal. Tampoco es dicotómica, sino que presenta grises y nunca se relaciona con el tipo de decisión a tomar puesto en distintos contextos podrá elegir cosas análogas. La competencia es una habilidad neurocognitiva que requiere una capacidad de procesamiento de la información, es decir, la indemnidad de funciones neurocognitivas superiores para realizar las 3 instancias señaladas (recibir la información adecuada, entenderla y valorarla). Es propiedad del sujeto que valorará la decisión, es subjetiva y tiene una construcción biopsicosocial personal, y no debe cumplir con los principios de la lógica ni de la razón. La capacidad para el procesamiento de la información está relacionada con las enfermedades psíquicas del sujeto que pueden (o no) originar cambios crónicos del intelecto, del lenguaje, de los circuitos mnésicos, como aquellas que se caracterizan por la rápida recuperación de estas funciones como en el accidente isquémico transitorio o la amnesia global transitoria, sin dejar de mencionar al síndrome confusional entre otros ejemplos. Es dable destacar que en algunos casos hay períodos con una capacidad intermitente por horas. La capacidad se relacionará con la habilidad o aptitud para evaluar una decisión, los sujetos son más o menos capaces según el nivel o número de habilidades o aptitudes que posean, las cuales constituyen un continuum que se extiende desde el dominio completo (capacidad plena) hasta la ineptitud profunda (incapacidad profunda), pasando por varios niveles de dominio parcial. Se destaca que no existe una incapacidad completa puesto sería incompatible con la vida y en toda enfermedad existen diversos grados de capacidad según el contexto. Si bien desde el punto de vista teórico todavía es confuso pensar que este continuum discrimine proporcionalmente diversos grados de capacidad según funciones psíquicas (o redes neuronales donde se asienten), desde lo práctico es necesario trazar puntos de corte por debajo de los cuales una persona con cierto nivel de habilidades es incapaz y su autonomía se considera insuficiente; de lo contrario, es suficiente y capaz. El lugar donde se sitúe el punto de corte dependerá de la tarea implicada, y por encima del mismo las personas son igualmente capaces, o viceversa. Un aspecto importante es la estrecha relación que Beauchamp y Childress señalaron entre los conceptos de capacidad para tomar decisiones y el de autonomía (Beauchamp y Childress, 1994). Aunque con diferente significado, el criterio de autonomía y el de capacidad son similares dado que tanto la ley como la medicina y en cierta medida la filosofía, suponen un contexto para las características de una persona capaz coincidente con las propiedades que posee la persona autónoma. Las hipótesis posibles son que la persona autónoma es competente (para toma de decisiones) y que el juicio sobre si una persona es competente para consentir o no una intervención debería estar basado en si esa persona es autónoma. La American Psychiatric Association establece en su Resource document on principles of informed consent in Psychiatry que algunos trastornos psiquiátricos anulan la capacidad de decisión del paciente (incapacitan) mientras otros la disminuyen parcialmente (en su extensión o amplitud) o temporalmente (limitando duración). En este documento se describieron las normas a seguir ante cada uno de estos casos (American Psychiatric Association, 1997). Por su parte White (1994) señaló que el nivel de autonomía personal que se llama competencia viene definido básicamente por la presencia o ausencia de un cierto número de habilidades o aptitudes principalmente psicológicas presentes en un grado aceptable o suficiente, y evaluar dicha capacidad consistiría en determinar la posesión de las mismas, agregando también a su escrito que es necesario evaluar las habilidades afectivas además de las cognitivas. En 1986, Faden y Beauchamp, si bien admitieron el consenso sobre qué habilidades psicológicas definen la autonomía y por ende la competencia, indicaron la existencia de un criterio social implicado en la determinación de la misma. Dicho criterio social de capacidad puede variar sustancialmente de una comunidad a otra dada la influencia cultural y antropológica inherente al mismo (Faden y Beauchamp, 1986; Fantin y Fridman, 2009). Desde el punto de vista de la práctica clínica, según Appelbaum y Gutheil (1991), el médico puede estar obligado a determinar 2 tipos diferentes de competencias: la competencia general y las capacidades específicas. Configura a la competencia general como la habilidad para manejar los propios asuntos de una manera adecuada, mientras que las capacidades específicas son definidas para con una determinada tarea o acto específico. Desde el punto de vista legal, sólo los pacientes capaces pueden consentir un tratamiento o procedimiento diagnóstico, siendo todos los pacientes considerados capaces legalmente 4 // EDITORIAL SCIENS
Psiquiatría N° 43 | Marzo - Abril 2021 (de jure) mientras no se les haya declarado una capacidad restringida para cierto acto evaluado o la incapacidad por pérdida total de la comunicabilidad o estén con una capacidad restringida temporalmente (de facto) por encontrarse en una situación de urgencia médica. Con lo cual, aunque un paciente sea capaz de jure, su consentimiento puede ser considerado nulo si de facto era incapaz en el momento del consentimiento, debido a una enfermedad mental de urgencia o no, a un trastorno determinado reversible o posiblemente irreversible, cualquiera sea su causa de base, o retraso mental. Evaluación de la competencia para consentir Tanto a nivel médico como legal, los criterios utilizados se centran en las habilidades o aptitudes mentales en relación con las características de la persona autónoma, como también con sus habilidades cognitivas e independencia de juicio. Para proceder a la evaluación de la persona con patología mental, inicialmente se deberá realizar un exhaustivo análisis para determinar la etiología de la misma y el estadio en que se encuentre, pero principalmente la naturaleza de la decisión. La enfermedad mental es biopsicosocial (no solo orgánica) y es un vivenciar para el sujeto al cual interpondrá defensas y mecanismos de afrontamiento. Analizar su autonomía y capacidad para ejercer el derecho de consentir implica que se estudiará el proceso elaborativo de la decisión cual conducta humana que se encuentra asociada (condicionada y subordinada) por la afectividad. Se indagará en la motivación de esta decisión, la cual se haya también imbricada con el área afectiva de la personalidad y que genera el proceso elaborativo de la actividad judicativa. Dentro de este proceso que construye la actividad judicativa se culmina con la valoración del mismo, la cual se genera a expensas de la afectividad. Para que la conducta tomada sea auténtica, no debe existir alteración de la conciencia (indemnidad de redes atencionales, sensopercepción y memoria) y sobre esta base se podrá evaluar si el sujeto conoce (a través de la sensopercepción), entiende (mediante sus actividades psíquicas) y comprende (mediante la valorización) para posteriormente ejercer su voluntad plena con libertad de elección. Si todos los pasos se dan correctamente la conducta a tomar será reflexiva (Covelli, 2016). Durante todo el proceso de la evaluación no se debe olvidar que los sujetos con enfermedades mentales sufren con alta prevalencia soledad y pérdida de los lazos familiares y sociales, que son factores que contribuyen a que puedan ser sugestionados. La vulnerabilidad de estos sujetos se ve aumentada por esta sugestionabilidad o mediante la intimidación puesto sus facultades volitivas están debilitadas o inhibidas por el nivel neurocognitivo o por alteraciones de las áreas emocionales. Existen criterios legales o test (validados principalmente en los Estados Unidos de Norteamérica), así como intentos de evaluación de la competencia para consentir en tanto capacidad de decisión. Las diversas circunstancias que influyen en dicha evaluación en la clínica son diversas, y algunos de los cuestionarios y protocolos de determinación que se han propuesto no son aceptados totalmente. Existe una carencia de una guía segura, confeccionada por expertos y validada por cada país, para definir y evaluar criterios de capacidad de decisión de pacientes. El trabajo publicado por Roth et al. (1977) titulado Test of competency to consent to treatment es un artículo clásico en la bibliografía médico-legal realizado por autores de la Universidad de Pittsburgh en la que describen los test de capacidad que según ellos se emplean en la práctica habitual. Describen que la capacidad se presume mientras el paciente controla su conducta, habla de forma que parece estar bien, adaptado a su medio, y no ha sido declarado incapaz legalmente. Si el paciente parece conservar su juicio en opinión de un profano, se asume que comprenderá lo que se le diga sobre el tratamiento, incluyendo riesgos, beneficios y alternativas. Es otra forma de decir que la capacidad se presume legalmente mientras no se demuestre lo contrario. Por lo tanto, la caja de Pandora, con la cuestión de si el paciente es capaz de comprender y hasta qué punto o de si ha comprendido lo que se le ha informado, no se abrirá nunca. Dicho recorte, refuerza el precepto legal de que la capacidad se debe presumir mientras no se pruebe otra cosa distinta. Para los casos en los que la capacidad se convierte en un problema durante el proceso del consentimiento informado, los autores idearon un test de capacidad basado en una escala móvil que comprende desde el test más simple para saber si el paciente manifiesta o comunica una decisión ante un procedimiento, hasta el test más elaborado que explora en profundidad si el sujeto comprende todos los elementos de la decisión (con análisis a posteriori de la decisión y meta-análisis de otras supuestas opciones que hubiese podido tomar). Las pruebas incluían: comunicar una decisión, tomar una decisión razonable, tomar una decisión basada en motivos racionales, comprender la información necesaria para tomar la decisión y comprender los aspectos de la decisión a tomar. Los autores aclaran en su artículo que los criterios se utilizan de forma aislada, varios o todos a la vez, y de forma distinta según el lugar de aplicación, dicho motivo causa que el médico o investigador no sepa qué criterio utilizar o qué método en la evaluación del funcionamiento mental del paciente cuando se entrevista con un caso práctico concreto. Añaden que la búsqueda de un sólo test de capacidad es la búsqueda del Santo Grial; mientras no se reconozca la inexistencia de una definición mágica de la capacidad de decisión o consentimiento, la búsqueda de un test aceptable no acabará nunca. Dado que los criterios podían ser jerarquizados de menor a mayor exigencia, propusieron que se utilizaran teniendo en cuenta la trascendencia de la decisión, para lo cual diseñaron un modelo para evaluar la capacidad del paciente basado en el balance riesgo/beneficio del tratamiento propuesto. En los casos en que el balance del tratamiento sea favorable y el paciente consienta el tratamiento, o, en los casos en que el balance sea desfavorable y no lo acepte, los autores proponen aplicar un test de capacidad de bajo nivel de exigencia. En la Tabla 1 se grafica el método. EDITORIAL SCIENS // 5
