Posteriormente White (1994) criticó la importancia que se le atribuía a las consecuencias de las decisiones en la determinación de la capacidad, puesto que según este autor las consecuencias no protegen la autonomía del paciente. Sostiene que se debe evaluar la capacidad de decisión de manera independiente de las consecuencias. Appelbaum y Roth (1982) expusieron una serie de criterios modificando los publicados por Roth et al. (1977). Los criterios son agrupados por los autores en 4 clases, de menor a mayor exigencia, y añaden la apreciación de la naturaleza de la situación y sus consecuencias. Estos criterios reflejan los 4 aspectos de la toma de decisiones importantes en la evaluación de la capacidad: elegir, comprender, razonar y apreciar; donde cada uno sería progresivamente más exigente que el anterior. Pero posteriormente, ambos autores en 1988 y 1995 publicaron una crítica parcial a su planteamiento anterior dado que los criterios no seguirían un orden riguroso de exigencia, sino que medirían habilidades o aptitudes análogas, pudiendo los pacientes ser declarados incapaces al aumentar la cantidad de criterios aplicados a la vez. Describieron, de manera experimental, una serie de instrumentos para evaluar las habilidades o aptitudes de cada criterio, publicando finalmente el Assessing Competence to Consent to Treatment (Evaluación de la capacidad para consentir el tratamiento), un manual en que añadían en un apéndice el MacArthur Competence Assessment tool-treatment (MacCat-T). Proponen que, mediante una entrevista clínica estructurada y normatizada se brinde información al paciente en el proceso de su consentimiento informado, al mismo tiempo que se evalúa su capacidad de comprensión del mismo y de toma de decisiones. Se analizan 10 subcriterios derivados de los 4 generales y se puntúan con 0 si el paciente no entiende, 1 si entiende parcialmente y 2 si lo entiende de forma adecuada; luego se divide la puntuación de cada criterio por el número de subcriterios analizados, y con la suma total se obtiene la puntuación final. Los autores aclaran que no consideran apropiado dar una puntuación final Tabla 1 Balance riesgo/beneficio para valoración de tratamiento Balance riesgo/beneficio Decisión Consentimiento Rechazo Favorable Test de capacidad bajo Test de capacidad alto Desfavorable Test de capacidad alto Test de capacidad bajo Tabla 2 Criterios, subcriterios y puntuaciones del Mac-Cat-T Criterio Subcriterio Puntuación parcial Puntuación total Comprensión De la enfermedad 0 – 2 0 – 6 Del tratamiento 0 – 2 De beneficios y riesgos 0 – 2 Apreciación De la enfermedad 0 – 2 0 – 4 Del tratamiento 0 – 2 Razonamiento Sobre consecuencias 0 – 2 0 – 8 Comparativo (con otros tratamientos) 0 – 2 Predictivo (de posibles consecuencias) 0 – 2 Consistencia lógica (de procedimiento) 0 – 2 Elección Comunica una decisión 0 – 2 0 – 2 6 // EDITORIAL SCIENS
Psiquiatría N° 43 | Marzo - Abril 2021 “total” (Appelbaum y Grisso, 1988; Grisso y Appelbaum, 1995). Los criterios, subcriterios y puntuaciones del Mac- CAT-T los podemos ver en la Tabla 2. El test es considerado viable, fiable y válido, habiéndose demostrado en estudios psiquiátricos posteriores en que se implementó, su utilidad a los profesionales para evaluar la capacidad de consentir un tratamiento. Hacia mitad de la década de 1980, Drane propuso la “Escala móvil de capacidad” donde para determinar la capacidad cada nivel estaba integrado por 3 elementos: tipo de decisión característico, requisitos de capacidad considerados necesarios y estados mentales condicionantes de la capacidad de toma de decisiones. El primer nivel consiste en la conciencia de situación y asentimiento, el segundo aplica criterios de comprensión en cuanto a la situación clínica, tratamiento y capacidad para elegir, y en el tercer nivel los criterios consisten en comprender reflexiva y críticamente la enfermedad y el tratamiento. En la misma década, Appelbaum y Roth publicaron un artículo destinado a psiquiatras en que describieron los factores clínicos que pueden influir en la evaluación de la capacidad para consentir, dentro de los cuales resaltaron: • Factores psicodinámicos: aquellos procedimientos o tratamientos que generan ansiedad y miedo en algunos pacientes, en los cuales pueden provocar regresiones a niveles primitivos de defensa, incluso psicóticos para su afrontamiento y control. • Calidad de información proporcionada por el paciente, en casos de ocultamientos de datos o síntomas. • Cantidad y calidad de la información proporcionada al paciente que debe ser verificada por psiquiatra. • Estabilidad del estado mental de paciente. • Efectos del medio asistencial. Como se desprende, existen dificultades con las que se encuentran tanto clínicos como en especial psiquiatras para evaluar la capacidad. Existe consenso sobre algunos cuestionarios y protocolos a utilizar, pero ninguno hasta la fecha se ha destacado. El Cuestionario para Evaluar los Criterios de Capacidad de Appelbaum y Grisso (1988) está estructurado con una serie de preguntas relacionadas con los 4 criterios de capacidad más estudiados y fue propuesto para pacientes en los que se discute la capacidad para consentir. También existen, y han demostrado alta utilidad, la elaboración de cuestionarios específicos para procedimientos o situaciones concretas en particular, los cuales son otra estrategia para evaluar la capacidad. En referencia con estos últimos, muchos investigadores del tema sostuvieron que si bien son más específicos y poco comparables (a excepción de ciertos puntos básicos que deben tener), en muchas patologías son de mayor utilidad puesto tienen en cuenta la individualidad del procedimiento o investigación para la cual son diseñados tomando en cuenta de manera indirecta los aspectos subjetivos del paciente a evaluar. Existen protocolos que son diseñados por neurólogos o neuropsiquiatras que se basan en la idea de que los déficits de carácter neurológico que alteran las facultades mentales pueden generar incapacidad para tomar decisiones al igual que las alteraciones psíquicas. El trabajo más relevante en este campo es el Protocolo de Freedman, Stuss y Gordon (Freedman, 1991) en el cual destacaron las actividades cognitivas necesarias para un buen ejercicio de la capacidad, dejando al margen influencias afectivas. Para dichos autores, las áreas cognitivas de la capacidad que deben evaluarse son: atención, lenguaje, memoria y funciones del lóbulo frontal (en especial conciencia y juicio). Por tal motivo, y acorde con la corriente neuropsiquiátrica, muchos clínicos propusieron utilizar el Mini Mental Test de Folstein como test de screening dada su rapidez de utilización, y al ser cuantificable, su mayor objetividad. Pero se vio que en muy estéril para medir la complejidad de capacidades necesarias para la toma de una decisión. Actualmente, los 3 protocolos más conocidos para evaluar la capacidad proceden del campo psiquiátrico y son el Protocolo de preguntas de Kaplan y Price (Kaplan y Price, 1989), el Sistema de Historietas de Fitten y el Test de Hopkins de Evaluación de la Capacidad (THEC) (Janofsky et al., 1992). La escasa atención que se presta en las pruebas mencionadas a las cuestiones afectivas, tanto como estado o como trastorno, como influyentes en la capacidad de decisión del paciente responde a un paradigma mecanicista de la racionalidad y de la imagen racional del individuo que toma las decisiones. Dicho modelo de concepción considera como “individuo ideal” a quien toma decisiones prescindiendo de la afectividad y sus factores, puesto “contaminarían” la capacidad de toma de decisión. Actualmente, se acepta que los estados afectivos pueden modificar la capacidad de decisión como también que los trastornos la pueden bloquear, sesgar o impedir, dado influyen sobre el significado y valor que se da a los riesgos y beneficios del tratamiento (ya sea exagerando uno en desmedro del otro o no pudiéndolos apreciar o analizar). En el caso de la depresión, no ha sido considerada como factor importante de interferencia al evaluar la capacidad para consentir un tratamiento o participar en una investigación, a excepción de la depresión psicótica. Algunos investigadores plantean la posibilidad de que esta patología pueda alterar el consentimiento a causa de los sentimientos de desesperanza e inutilidad que los pacientes frecuentemente presentan. El Royal College of Psychiatrist comentó un ejemplo de un paciente con depresión delirante que consintió participar de una investigación porque pensaba que él era culpable y merecía ser castigado. Según su autor, Elliot (1997), la depresión altera la capacidad para consentir por 2 razones: según lo que él denomina argumento de la “autenticidad” y por el del “propio interés”. En relación al primero, cuando una persona sufre una depresión grave sus valores, creencias, deseos y objetivos EDITORIAL SCIENS // 7
