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43 - RA Yunes - Abril 2007

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La depresión en la infancia y en la adolescencia. Primera parte

Dr. Roberto A.

Dr. Roberto A. Yunes Podemos contestar a esta pregunta, de acuerdo con los estudios farmacogenéticos realizados en distintas poblaciones en cuanto a las variantes del gen transportador de la serotonina (5-HTT) utilizando caso control (17). Estas investigaciones han generado resultados desparejos. En estudios realizados por investigadores italianos que utilizaron fluvoxamina en pacientes que presentaban depresión bipolar o unipolar mostraron mayor mejoría aquellos sujetos que presentaban una o más copias del alelo “l”. Otro estudio, en pacientes que presentaban depresión unipolar, medicados con paroxetina durante cuatro semanas, mostró el mismo resultado. Un grupo estadounidense, que trataba con paroxetina, a pacientes ancianos deprimidos observó una respuesta más rápida en los sujetos poseedores del genotipo l/l, pero no encontró diferencias en las tasas de respuestas al cabo de doce semanas. Este estudio es parecido a lo que hallaron los investigadores italianos y lo que indica es que la rapidez de la respuesta (más que la respuesta en sí) puede ser determinada por el genotipo. En conclusión, podemos decir que las variaciones en la expresión o función del transportador de la 5-HT pueden influir en los niveles de la misma y en todos sus receptores. O sea, que los estudios farmacogenéticos del 5-HTT pueden contribuir a esclarecer las complejidades del funcionamiento neuronal respecto del control de la 5-HT en los autoreceptores de terminales y en el cuerpo de la célula. Como señalábamos anteriormente, la carga genética ocupa un lugar muy importante en la evolución del niño pero debemos considerar que los primeros años de vida que transcurran en ámbitos desfavorables influyen en el desarrollo. Esto ha sido comprobado por estudios en animales donde se ve cuán importante es el cuidado materno sobre la conducta emocional y el funcionamiento cerebral. A mediados de los años 50, el psicólogo Harry Harlow (19) llevó a cabo una serie de experimentos con crías de mono rhesus en su laboratorio de la Universidad de Wisconsin. Frente a las ideas, por entonces mayoritarias, de que "el amor el niño lo aprende" por asociación del rostro y contacto con la madre y la recompensa concomitante de la alimentación, Harlow analizó otras alternativas. Diseñó dos muñecos que hicieran de "madres" de los monitos rhesus: a uno le otorgó la función de alimentación y a otro la función de contacto corporal. A uno de ellos, construido de alambre, le puso un par de tetinas de las que se podía mamar; al otro lo recubrió de felpa. Los monitos pasaron mucho más tiempo en contacto con la "madre" de felpa y sólo visitaban esporádicamente a la "madre" de la que extraían la leche. Harlow dice que, aunque fisiológicamente ambas cumplían algunas de las funciones de madre, psicológicamente era superior la "madre" de felpa. La segunda parte del experimento fue someter a los monitos a situaciones que les provocaran miedo. Para esto, colocó en el lugar objetos extraños; por ejemplo, un osito mecánico que caminaba tocando el tambor. Todos los monitos, sin excepción, acudieron a refugiarse en la "madre" de felpa. Después de un tiempo y ya tranquilizados, dejaban a la "madre" de felpa y cautelosamente se acercaban a explorar al osito. Los investigadores ampliaron el experimento situando a los monitos en una habitación nueva, extraña, y llena de objetos desconocidos. El resultado fue idéntico. Harlow, estableció una analogía entre estos comportamientos y el del apego humano. John Bowlby (20), por su parte, desarrolló la teoría del apego (attachment) que describe, desde una perspectiva evolutiva, el tipo de apego que se establece entre el recién nacido y el niño pequeño en relación con su madre o sustituto materno. Este autor sostiene que el sistema de apego está compuesto de tendencias conductuales y emocionales diseñadas para mantener a los niños en cercanía física de sus cuidadores durante la historia de la evolución. El permanecer en cercanía de los cuidadores ayudaría para protegerlos de algún peligro o depredación. Los niños que poseen estas tendencias de apego tendrían mayor probabilidad de sobrevivir, de llegar a la edad reproductiva y traspasar estas tendencias a futuras generaciones. Las formas de apego se desarrollan en etapas tempranas y se mantienen durante toda la vida. Los tres estilos más importantes de apego son: el seguro, el ansioso-ambivalente y el evasivo. Los niños con apego seguro utilizan a sus cuidadores como base de seguridad cuando están angustiados. Ellos perciben que sus cuidadores son sensibles a responder a sus necesidades; por eso, estos niños confían que sus figuras de apego estarán disponibles y los ayudarán ante situaciones adversas. En lo interpersonal, tienden a ser sujetos más cálidos, estables y con relaciones íntimas satisfactorias y, en lo intrapersonal, tienden a ser más positivos, integrados y coherentes. Los niños con estilo de apego evasivo, durante períodos de angustia, muestran un aparente desinterés y desapego frente a sus cuidadores. Ante sus experiencias primarias, estos niños tienen poca confianza en que serán ayudados. Presentan inseguridad hacia los demás y se mantienen distantes; además, le temen a la intimidad y muestran tener dificultades para depender de las personas. Los niños con estilo de apego ansioso-ambivalente responden a la separación con angustia intensa y mezclan comportamientos de apego con expresiones de protesta, enojo y resistencia. A causa de la inconsistencia en las habilidades emocionales de sus cuidadores, estos niños no tienen confianza en la respuesta de éstos. Una psicóloga del desarrollo, Sandra Scarr (21), representativa de la Escuela de Genética y Comportamiento, encuentra apoyo en sus estudios con gemelos para afirmar que la transmisión hereditaria actúa, por decirlo así, en dos momentos: básicamente en el de la constitución del genotipo; luego éste será el inductor, desde adentro, y el segundo momento corresponde al medio ambiente con el que interactúa el niño. Glosemos nuevamente a Gross & Hen (15): se han realizados otros experimentos con monos, en los cuales el hecho de repartirles el alimento se hacía en forma impredecible; es decir, no podían saber cuándo iban a recibir su comida. Y esta circunstancia hacía que, en la adultez, se observara en el animal un incremento de estrés y miedo. Tales estudios indican que el trauma ambiental temprano puede inducir directamente cambios a largo plazo, en el cerebro, que alteran, en la adultez, las repuestas vinculadas con el miedo y la ansiedad. Entre los monos rhesus, así como entre los seres humanos, existen versiones cortas y largas de la repetición promotora del 5-HTT. Estos datos indican que el impacto fisiológico del polimorfismo del 5-HTT depende de las interacciones tempranas, tanto maternales como sociales. Otro buen número de estudios ha demostrado que, entre los roedores, la conducta materna tiene consecuencias duraderas en cuanto a la conducta de tipo ansioso de la cría. De adul- 26 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 7:43, Abril 2007 tas, las ratas que habían sido separadas de sus madres por varias horas al día durante el período posnatal son más propensas a demostrar conductas de tipo ansioso así como un aumento en la reacción hormonal al estrés. Las ratitas criadas por madres que tienen deterioradas las habilidades de lamer (licking) y acicalar (grooming) evidencian mayores niveles de conductas ansiosas que las ratitas criadas por madres que se desviven por lamerlas y acicalarlas. Sin embargo, ratitas de madres "altamente lamedoras y acicaladoras", criadas por otras madres poco o nada dedicadas a tales actividades, no presentan más tendencia a desarrollar conducta ansiosa. Es decir que los factores ambientales, genéticos o intrauterinos, prodigados por madres amantes de lamer y acicalar, protegen contra los efectos adversos en la adultez. Esto se contradice con lo señalado por los estudios de Spitz (16), a saber: unas madres habían amamantado a sus hijos, dentro de los primeros tres meses de vida de éstos. Luego, se separaron de ellos. Pese a que esos niños hubieran recibido buena alimentación, aseo y atención técnica por parte de una cuidadora (pero que sólo les prestaba parcialmente la total atención que brindaría una madre –en su relación afectiva con el infante–) en esos niños se producía una carencia afectiva parcial, con síntomas somáticos, que podían llegar a la carencia afectiva total, susceptible, como ya vimos, de llevar al niño al marasmo y a la muerte. Según Spitz, si antes de culminar los cinco meses de ausencia materna, el niño vuelve a encontrarse con su madre, desaparecen los síntomas de carencia, por más graves que éstos fueran, y el cuadro llega a revertirse totalmente. A pesar de que no se conocen mucho los mecanismos moleculares, Gross & Hen (15) han observado que: “las ratas criadas por madres muy amantes de lamer/acicalar poseen niveles elevados del receptor glucocorticoide, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF o Brain Derived Neurotrophic Factor), el CREB (proteína ligante del elemento responsivo AMP-cíclico), la acetilcolinaesterasa y el marcador sináptico sinaptofisina, en la corteza y el hipocampo. No se conoce el mecanismo mediante el cual los cambios en la concentración de estas moléculas persisten en la edad adulta luego de la terminación del cuidado materno. Se ha postulado que los cambios a largo plazo en la transcripción del receptor glucocorticoide podrían estar mediatizados por cambios en la metilación del gen. “Diríamos que los factores genéticos y ambientales, en las etapas tempranas del desarrollo, hacen más o menos susceptibles la aparición de ansiedad y depresión en la adultez; se ha observado también que las conexiones sinápticas y los circuitos cerebrales son altamente plásticos. Por lo tanto la eficacia de la psicoterapia y la farmacoterapia con ISRS muestra que los circuitos cerebrales conservan la plasticidad en la adultez, Toro Trallero y colaboradores (22) consideran: “Ha quedado suficientemente comentada la cortedad cuantitativa de la investigación en psicofarmacología de niños y adolescentes. Los datos disponibles acerca de la seguridad y eficacia de la mayoría de los psicofármacos son insuficientes; los efectos a largo plazo de muchos psicofármacos, frecuentemente utilizados, son desconocidos. Los modelos animales han demostrado la existencia de cambios permanentes en el cerebro (en evolución) de animales jóvenes, provocados por agentes psicotrópicos pero no está aclarada la posible relevancia de estos fenómenos para los menores humanos”. Conclusiones En síntesis, debemos pensar muy seriamente si el traspolar los estudios hechos en modelos animales a la conducta del ser humano brinda un apoyo radicalmente sustentable a estas observaciones, ya que los factores del ciclo de vida (es decir, las situaciones que se producen en derredor de la existencia misma, desde el nacimiento del bebé y sus primeros contactos con la madre, la aparición de los afectos, las emociones, los recuerdos, los temores, las creencias), que constituyen lo multifacético del hombre, su riqueza e individualidad, se pueden equiparar o no a la vida animal. Referencias Bibliográficas 1) Kanner L. Tratado de Psiquiatría Infantil. Santiago de Chile: Zig-Zag; 1951. 2) Wiener JM. En: Wiener JM editor. 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18 - FM Gómez - Febrero 2003
18 - VF Donnoli - Febrero 2003
18 - LM Zieher, LR Guelman - Febrero 2003
17 - GS Jufe - Diciembre 2002
16 - V Fernández Pinto - Octubre 2002
16 - IM Elenitza - Octubre 2002
16 - N Stingo, y col. - Octubre 2002
15 - VA Edgar, GM Guardo - Agosto 2002
15 - LR Guelman - Agosto 2002
15 - F Doria Medina - Agosto 2002
14 - LM Zieher - Editorial - Junio 2002
14 - LM Zieher - Junio 2002
14 - M Nemirovsky - Junio 2002
14 - DO Fadel - Junio 2002
13 - N Stingo y col. Abril 2002
13 - S Mazaira - Abril 2002
13 - V Fernández Pinto - Abril 2002
12 - DE THIERER - Febrero 2002
12 - LR Guelman - Febrero 2002
12 - LR Guelman - Febrero 2002
11 - Diciembre 2001
11 - Diciembre 2001
11 - Diciembre 2001
10 - LM Zieher - Octubre 2001
10 - M Zorrilla Zubilete - Octubre 2001
10 - DO Fadel - Octubre 2001
09 - Agosto 2001
09 - Agosto 2001
09 - Agosto 2001
08 - IM Elenitza - Marzo 2001
08 - L D´Alessio - Marzo 2001
08 - GS Jufe - Marzo 2001
07 - LM Zieher, SA Alvano - Diciembre 2000
07 - M Zorrilla Zubilete - Diciembre 2000
07 - D Cohen - Diciembre 2000
06 - F Gómez - Octubre 2000
06 - LR Guelman - Octubre 2000
06 - A Mussa - Octubre 2000
05 - V Fernández Pinto - Agosto 2000
05 - M Nemirovsky - Agosto 2000
05 - R Mizrahi, R Iannantuono - Agosto 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
03 - Abril 2000
03 - Abril
03 - Abril 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
01 - LM Zieher - Diciembre 1999
01 - IM Elenitza - Diciembre 1999
01 - G Jufe - Diciembre 1999
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010
8 - L Allegro - Marzo de 2010
8 - MS Grenóvero, J Basualdo
8 - AE Picarel - Marzo de 2010
8 - A Gutiérrez - Marzo de 2010
7 - L Allegro - Octubre de 2009
7 - HA Costa - Octubre de 2009
7 - EM Ylarri - Octubre de 2009
6 - L Allegro - Marzo 2006
6 - LM Zieher - Marzo 2006
6 - R Ferrari, E Zaidel - Marzo 2006
6 - J Bustamante - Marzo 2006
6 - MP Scolnik, F Devoto - Marzo 2006
5 - L Allegro - Noviembre 2005
5 - EM Ylarri, P Lipsyc - Noviembre 2005
5 - LM Zieher, LR Guelman - Noviembre 2005
4 - L Allegro - Septiembre 2004
4 - L Juncos - Septiembre 2004
4 - M Rivero-Ayerza y col. - Septiembre 2004
4 - G Waisman, M Morales - Septiembre 2004
3 - L Allegro - Junio 2004
3 - M Sabán y col. - Junio 2004
3 - C Kotliar, H Goméz - Junio 2004
3 - SD Sevilla - Junio 2004
2 - A Baranchuk y col. - Febrero 2004
2 - E Forte, S Baratta - Febrero 2004
2 - HA Serra y col. - Febrero 2004
1 - L Allegro - Diciembre 2003
1 - A Pérez, J G Zuelgaray - Diciembre 2003
1 - C Lis, P Calabró y col. - Diciembre 2003
1 - EM Ylarri - Diciembre 2003
D Sotelo, HE Gnocchi, AP Sáenz - Octubre 2019
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3