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44 - RA Capellino, DG Sotelo - Octubre 2021

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  • Sintomas negativos
Implicancias de los síntomas negativos en el abordaje de la esquizofrenia. Romina Andrea Capellino, Daniel Germán Sotelo

Cursa con un importante

Cursa con un importante riesgo de mortalidad por suicidio, comorbilidad cardiovascular y causas metabólicas entre otras (12, 13, 14, 15). En la actualidad, se la plantea como si fuese una enfermedad única, aunque el constructo diagnóstico abarca un grupo de trastornos, probablemente con causas heterogéneas (11), por lo cual, los pacientes exhiben diferentes presentaciones clínicas, respuesta al tratamiento y curso de la enfermedad (16). Desde 1974 se propone a los síntomas negativos como un dominio diferente por su distinta fisiopatología e implicancia terapéutica (17, 18, 16, 19). A pesar de los grandes avances sucedidos en las neurociencias en las últimas décadas, muchos aspectos de la enfermedad, justamente aquellos que no se nuclean bajo la denominación de psicosis, no han experimentado grandes progresos. Es así, como los síntomas negativos son responsables de una proporción importante de la morbilidad asociada a la esquizofrenia (20, 12). Quienes la padecen tienen mayores dificultades en actividades de la vida diaria (AVD), necesitando muchas veces ayuda con sus tareas cotidianas, descuidando la higiene personal básica, entre otras (21, 11). Las investigaciones sugieren que los síntomas negativos contribuyen más a la pobre calidad de vida e incapacidad funcional y peor pronóstico que los síntomas positivos (22). A su vez la severidad de los síntomas negativos está asociada con peor funcionamiento diario y peor pronóstico (23, 22, 24). Además, los síntomas negativos se asocian con deterioro intelectual y neurocognitivo (25), con menor soporte social y soledad en adultos jóvenes, lo cual agrava el curso de la enfermedad (28). Representan un componente central de la patología que puede afectar gravemente la calidad de vida y los resultados funcionales (29). Su presencia temprana predice un curso de la enfermedad con síntomas negativos severos a mediano plazo (30), constituyendo mejores factores predictivos de la evolución funcional y del funcionamiento psicosocial a largo plazo que los síntomas positivos (31, 32, 33). A pesar de que no existe tratamiento disponible cuando son primarios (20), algunos trabajos mencionan que los síntomas negativos tienden a mejorar cuando los síntomas psicóticos disminuyen (34, 29). Si bien tienen una leve respuesta a la terapia con antipsicóticos, especialmente los atípicos, y a la terapia cognitiva-conductual, así como a la terapia ocupacional, aún no se han encontrado tratamientos de alta efectividad (9). La presencia de síntomas negativos es sumamente importante para determinar el pronóstico, las posibilidades de rehabilitación, reinserción social y laboral de la persona que padece esquizofrenia. Origen del concepto La magnitud del problema clínico que supone la esquizofrenia ha atraído de forma constante la atención de las principales figuras de la psiquiatría y la neurología a través de la historia de este trastorno. Entre ellos cabe destacar a Emil Krapelin (1856-1926) y a Eugen Bleuler (1857-1939). Karl Ludwing Kahlbaum (1828-1899); Ewold Hacker (1843-1909), entre otros. Previamente, Benedict Morel (1809-1873) había usado el término démence précoce para describir a aquellos pacientes deteriorados cuya enfermedad empezaba en la adolescencia (13). Kraepelin en su descripción de la demencia praecox hablaba de pérdida de unidad interna, haciendo referencia al déficit o disfunción de las emociones, voluntad e intelecto que conducían a un debilitamiento de ideas y sentimientos. También hizo una descripción de los síntomas, entre los que incluía como más importantes las alteraciones del pensamiento, de la atención, alteraciones emocionales, negativismo, conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones (13). Por su parte, Bleuler hizo más explícita la distinción al dividir los síntomas en fundamentales o primarios (asociaciones anormales, autismo, afecto comprometido y ambivalencia) y accesorios o secundarios (ideas delirantes, alucinaciones, aislamiento social y disminución de los impulsos) los cuales sientan las bases de la concepción de síntomas positivos y negativos que predomina en la actualidad (13). Fue Crow en 1980, quien dio luz verde a la terminología y a la distinción de los síntomas “positivos” y “negativos”, y lo que fue más definitivo, formuló la primera tipología en la esquizofrenia, basada no sólo en la fenomenología, sino en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas e incluso con hipotéticos mecanismos patofisiológicos. Propuso una clasificación de los pacientes con esquizofrenia en Tipo I y Tipo II, basándose en la presencia o ausencia de síntomas positivos (o productivos) y negativos (o déficit), respectivamente (19, 35, 36, 37). Esta distinción clínica ha influido de manera manifiesta en la investigación psiquiátrica. Posteriormente Nancy Andreasen establece un listado de los síntomas positivos, negativos y mixtos (38). En síntesis, Kraepelin y Bleuler fueron pioneros en distinguir los síntomas en positivos y negativos; posteriormente autores como Carpenter, Wing, Crow y Andreasen continuaron afianzando esta clasificación que rige hasta nuestros días. Factores de riesgo La personalidad pre-mórbida, tal como la dimensión esquizoide, esquizotípica y pasiva-dependiente constituyen factores de riesgo no específicos para sintomatología negativa al comienzo de la psicosis (13, 39, 9). Otros autores mencionan como factores de riesgo, a los eventos vitales estresantes, medicación antipsicótica y/o exacerbación de síntomas positivos (40, 41). Prevalencia Los síntomas negativos pueden presentarse en cualquier etapa de la esquizofrenia. Se encuentran entre los diez síntomas prodrómicos más frecuentes (42). En el 73 % de los casos, estos síntomas surgen antes de la aparición de los síntomas positivos y en el 20 % de los casos, dentro del mismo 4 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría N° 44 | Octubre 2021 mes junto con los síntomas positivos (43, 44). Según como se definan los síntomas negativos, el 50-90% de los pacientes los presentan en la primera admisión (42, 45, 46, 47). Varias investigaciones demostraron que con la remisión de los síntomas positivos, la prevalencia de los síntomas negativos desciende a valores que oscilan entre el 35 al 70 % (46, 48). Algunos autores afirman que después de la remisión de la psicosis, las tasas de síntomas negativos disminuyen un 50 % durante un periodo de 5 años (47). Por otro lado, existe bibliografía que demuestra que, en la evolución a largo plazo de la esquizofrenia, del 20 al 40 % de los pacientes experimentan síntomas negativos persistentes (49). Semiología Los síntomas negativos están asociados con la interrupción de las emociones y los comportamientos normales (9). Cuando nos referimos a ellos hablamos de: pobreza, aplanamiento o embotamiento afectivo, alogia, retraimiento social, anhedonia y abulia (38, 19, 9, 50, 51, 10). El déficit de atención (hipoprosexia) y la falta de motivación podrían también ser parte de los síntomas negativos de acuerdo con algunos autores (38, 9). Aunque otros lo incluyen como parte de los síntomas cognitivos (52). A continuación, describiremos los síntomas que componen el síndrome negativo de la esquizofrenia: • Pobreza o aplanamiento afectivo implica expresión emotiva disminuida la cual consiste en una disminución de la expresión de las emociones a través de la mímica del rostro, movimientos de las manos, la cabeza y del cuerpo como así también se acompaña de perdida de contacto ocular y alteraciones en la entonación del habla (prosodia). Todo lo cual le dan énfasis emotivo al discurso. Como así también deficiencia de la capacidad empática (53, 54, 13). Bleuler define a la afectividad en la esquizofrenia como “inadecuación afectiva”, habla de afectividad incongruente o inapropiada en relación al relato, de ausencia o indiferencia afectiva, de inconstancia y falta de modulación en manifestaciones afectivas, como así también incluye a la ambivalencia afectiva (55). • El término alogia hace referencia al empobrecimiento del contenido pensamiento que se infiere de la observación del lenguaje, típicamente con pobreza del habla, así como trastornos del curso formal del pensamiento (bradipsiquia) que se manifiesta con prolongación de las latencias de respuestas, bloqueos y pararrespuestas (54, 13). Kraepelin destaco también las alteraciones del lenguaje, a las que llamó esquizofasia (lenguaje incomprensible y desordenado), característico de algunas formas de esquizofrenia. Utilización de neologismos, paralogismos, agramatismo) (56). • Abulia se refiere al déficit en la voluntad y energía, que se traduce en dificultad para comenzar y mantener actividades (53, 54). La abulia implica disminución de las actividades, realizadas por iniciativa propia y motivada por un propósito. El paciente esquizofrénico puede permanecer sentado durante largos periodos de tiempo y mostrar escaso interés en participar en actividades laborales o sociales (21). • Apatía quiere decir ausencia de capacidad de respuesta emocional frente a sí mismo y al mundo que lo rodea (53, 54). La apatía no es patognomónica de la esquizofrenia, aparece frecuentemente asociada a otras enfermedades o situaciones, entre las que cabe destacar: demencia, depresión, accidente cerebro-vascular, abstinencia de cocaína u otras drogas, enfermedad de Parkinson, medicación antipsicótica, pérdida de estimulación ambiental: institucionalización (51). La pobre estimulación ambiental y la desmoralización pueden generar apatía y abulia aprendidas (12). • Anhedonia es la disminución (o pérdida) de la capacidad para experimentar placer a partir de estímulos positivos o la degradación del recuerdo del placer experimentado previamente (54). No solamente hay pérdida de la capacidad de placer en las personas que padecen esquizofrenia, sino también del interés en actividades, incluida la actividad sexual, como así también alteración en la capacidad de sentir intimidad. Existe falta de satisfacción en la vida diaria (57, 51). • Retraimiento social es la falta de deseo de establecer relaciones (58). La falta aparente de interés por las interacciones sociales puede estar asociada a la abulia, pero también puede ser indicativa de que hay escasas oportunidades para la interacción social. El retraimiento social no solo se puede presentar en las esquizofrenias formando parte de los síntomas negativos, sino también en las depresiones y en el trastorno de la personalidad esquizotípico (51). Clasificación Los síntomas negativos se clasifican como primarios o secundarios. Siendo los primarios los que persisten en el tiempo los que conforman lo que se denomina “Síndrome deficitario” (50). Carpenter afirma que los síntomas negativos primarios representan los síntomas negativos centrales que reflejan el proceso patológico de la esquizofrenia (59). Ante la persistencia de los síntomas negativos, se debe presumir que son primarios (60). Es importante poder diferenciar los síntomas deficitarios propios de la enfermedad de síntomas negativos secundarios que son causados o debidos a otra condición como: síntomas psicóticos, medicación antipsicótica, desorganización, ansiedad, depresión, abuso de sustancias ilícitas y alcohol, deprivación social, falta de estimulación y hospitalización (61, 62, 21, 63, 64). Un meta-análisis destaca que los síntomas negativos podrían ser predominantemente secundarios a los positivos (29). Los antipsicóticos típicos o de primera generación como mecanismo de acción, al generar un bloqueo de receptores D2 no solamente logran revertir los síntomas positivos como EDITORIAL SCIENS // 5

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