Views
3 years ago

50 - MJ Scolari - Febrero de 2021

  • Text
  • Protones
  • Mj
  • Scolari
  • Scolari
  • Farmacologia
  • Resultado
  • Mace
  • Sangrado
  • Riesgo
  • Cardiovascular
  • Desenlaces
  • Heterogeneidad
  • Pacientes
  • Estudios
  • Clopidogrel
Exploración de la interacción entre clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones

farmacología

farmacología cardiovascular 50 | Mayo de 2021 gástricos, entre los que se destacan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (3). Estos medicamentos han demostrado ser eficaces en el tratamiento y prevención de úlceras gástricas. Dentro de los IBP más empleados, se encuentran el omeprazol y, en menor medida, el esomeprazol, si bien existen varios otros disponibles. Estos medicamentos emplean la misma isoenzima del CYP450 que el clopidogrel para metabolizarse. Esta situación establece una competencia entre los IBP y el clopidogrel por el mismo citocromo, lo que da lugar a una interacción farmacocinética no deseada. Dicha interacción puede disminuir la eficacia del clopidogrel por inhibición de la formación de su metabolito activo. Esto se traduciría en fenómenos cardiovasculares perjudiciales para el paciente de distinto tipo. Como veremos más adelante, muchos autores han agrupado estos fenómenos dentro de un grupo conocido como eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE, por su sigla en inglés), el cual puede incluir desenlaces diversos, que van desde la SCA hasta la mortalidad. Existe una gran cantidad de estudios de característica observacional y randomizada que han intentado determinar el impacto clínico de la interacción entre el IBP y el clopidogrel. Sin embargo, sus resultados no han sido uniformes, por lo que, aún hoy, persiste la incertidumbre sobre sus perjuicios a la salud. A partir de estos ensayos y el black box emitido por la Food and Drugs Administration (FDA) (4) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) (5) sobre los peligros de esta combinación, han surgido una serie de revisiones sistemáticas y metaanálisis que han tratado de despejar la incertidumbre existente hasta hoy. El objetivo de esta revisión fue analizar y describir los resultados de los metaanálisis en cuanto a los desenlaces cardiovasculares y al sangrado gastrointestinal. Método Se realizó una búsqueda en MEDLINE empleando los siguientes términos: clopidrogel, omeprazole, proton pump inhibitors, interaction, adverse events, systematic review y meta-analysis. Del resultado de la búsqueda, se seleccionaron únicamente las revisiones sistemáticas o los metaanálisis que contuvieran en su título al menos dos de los siguientes términos: omeprazole o proton pump inhibitors y clopidogrel o interaction. Se consideraron solamente artículos publicados en inglés en los últimos cinco años. Para poder discutir, se prestó especial atención a las siguientes características de los estudios incluidos: - Diseño de los estudios primarios - Cantidad de pacientes involucrados - Desenlaces - Heterogeneidad - Análisis de subgrupos - Sesgo de publicación Niveles de heterogeneidad: - Baja: 0 a 29 % - Moderada: 30 a 59 % - Elevada: 60 a 79 % - Muy elevada: superior al 80 % Finalmente, se consultaron dos chequeadores de interacciones farmacológicas para comparar su información con lo sugerido por las revisiones sistemáticas o los metaanálisis. Resultados de la búsqueda, análisis y descripción de los artículos incluidos De la búsqueda en MEDLINE, se extrajeron cinco metaanálisis que cumplían con los criterios de selección. Estos fueron publicados entre 2015 y 2018 en diferentes revistas con referato (Tabla 1). Descripción y análisis de los metaanálisis En 2015, Cardoso y otros (6) realizaron un metaanálisis orientado a eventos adversos cardiovasculares y sangrado gástrico devenidos de la combinación de IBP y clopidogrel. La búsqueda incluyó estudios randomizados y controlados, así como también observacionales, siempre y cuando estos también fueran controlados. Además, establecieron un mínimo de seis meses de seguimiento de los pacientes en los estudios primarios para que pudieran ser incluidos en el análisis. Este estudio posee algunas características notables. No se consideraron los MACE como desenlace, probablemente, por ser un resultado compuesto, a menudo, por más de una variable y con variabilidad en su definición, según el estudio que se considere. Sin embargo, es difícil aseverar si esto es una ventaja o no. Por otro lado, solo se consideró el sangrado gástrico confirmado por endoscopia. Esto último, sin dudas, es una ventaja, ya que minimiza la subjetividad y, por ende, la variabilidad. Además, dividieron a los IBP en dos grupos en función del conocimiento de estos en la interacción al momento del estudio: - Alto riesgo: omeprazol, esomeprazol y lansoprazol - Bajo riesgo: pantoprazol y rabeprazol Sin embargo, a pesar de esta división, no presentaron resultados diferenciales para cada grupo. Los desenlaces evaluados fueron los siguientes: - Muerte de cualquier causa - Muerte de causa cardiovascular - SCA - Trombosis del stent - Revascularización - Accidente cerebrovascular (ACV) - Sangrado gastrointestinal Fueron incluidos treinta y siete estudios que cumplieron con todos los criterios de inclusión de los autores, a los que se sumaron dos extraídos de la revisión de abstracts de literatura gris. En total, estos estudios representaron a 214 851 pacientes, de los cuales 73 731 estuvieron expuestos de manera concomitante a clopidogrel y a IBP. Todos los estudios incluidos fueron observacionales, a excepción de tres, que fueron EDITORIAL SCIENS // 11

controlados y randomizados. El análisis global de los estudios incluidos mostró diferencias significativas en favor de la monoterapia con clopidogrel para los desenlaces de muerte por cualquier causa (OR = 1,39: IC95 = 1,19 - 1,61), IAM (OR = 1,41; IC95 = 1,20 - 1,65), trombosis del stent (OR = 1,65; IC95 = 1,10 - 2,48), ACV (OR = 1,66; IC95 = 1,40 - 1,97) y SCA (OR = 1,92; IC95 = 1,23 - 3,00). En todos los casos, salvo para el ACV y la trombosis del stent, la heterogeneidad de los metaanálisis fue elevada (mayor de 70 %) o muy elevada (mayor de 90 %). Como era de esperarse, se observó una diferencia significativa en favor del uso de IBP cuando se consideró el sangrado gastrointestinal, con una heterogeneidad del 43 % (moderada). Notablemente, este es el único resultado que se mantuvo cuando se consideraron únicamente los ensayos randomizados y controlados para realizar el metaanálisis, con nula heterogeneidad. Los autores no presentaron funnel plot, por lo que no puede descartarse el sesgo de publicación en este estudio. Serbin y colaboradores (7) realizaron un metaanálisis que se enfocó en pacientes con ICP. Para ello, realizaron una búsqueda que incluyó tanto estudios observacionales como randomizados que tuvieran, al menos, uno de estos desenlaces: - MACE - Muerte de causa cardiovascular - Muerte de cualquier causa - IAM - ACV - Trombosis del stent - Sangrado durante la trombólisis en IAM - Sangrado gastrointestinal Además, el tiempo de seguimiento de los pacientes en los estudios primarios debía ser de, al menos, seis meses para no ser excluidos. La búsqueda arrojó doce estudios relevantes, de los cuales diez fueron puramente retrospectivos y dos fueron análisis retrospectivos de ensayos randomizados. Todos ellos incluyeron 50 277 pacientes. Los resultados de este estudio se expresaron como hazard ratio (HR) con IC95. En cuanto al desenlace compuesto MACE, la combinación de IBP y clopidogrel mostró riesgo incrementado en comparación con la monoterapia (HR = 1,28; IC95 = 1,24 - 1,32). Resultados similares fueron observados para los desenlaces IAM y ACV con HR = 1,51(1,40 - 1,62) y HR = 1,46 (1,15 - 1,86), respectivamente. Sin embargo, no se observaron diferencias para los desenlaces de muerte cardiovascular o de cualquier causa y para la trombosis del stent. Para los desenlaces MACE e IAM, la heterogeneidad fue muy elevada (superior al 80 %), lo cual dificulta la extracción de conclusiones sobre estos puntos finales. No se detectaron diferencias significativas en cuanto a sangrado durante la trombólisis. No fue posible metaanalizar el sangrado gastrointestinal, ya que solo uno de los estudios incluidos consideró este desenlace. No se realizó el análisis diferencial de los distintos IBP de los estudios primarios ni el tiempo de seguimiento. Como los autores no presentaron el funnel plot, no puede descartarse el sesgo de publicación en este metaanálisis. Tabla 1 Características generales de los estudios seleccionados. Número de estudio Primer autor Tipo de estudio Año de publicación Revista 1 Cardoso R. MA 2015 Open Heart 2 Serbin M. MA 2016 Journal of Managed Care and Specialty Pharmacy 3 Niu Q. MA 2016 Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 4 Bundhun P. MA 2017 BMC Cardiovascular Disorders 5 Hu W. MA 2018 Medicine MA: meataanálisis. 12 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015