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50 - N Fejerman - Junio 2008

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Tratamiento psicofarmacológico en niños con Trastornos del Desarrollo. Dr. Natalio Fejerman, Dra. Nora Grañana

Dr. Natalio

Dr. Natalio Fejerman, Dra. Nora Grañana ADHD, Síndrome de las Piernas Inquietas, Dopamina, y Déficit de Hierro Desde hace tiempo se ha relacionado el síndrome de las piernas inquietas (SPI) y los movimientos periódicos de los miembros durante el sueño (MPMS) con el ADHD (32, 33). En adultos se asoció el SPI y los MPMS con déficit de dopamina y consecuentemente se inició el tratamiento con terapia dopaminérgica. Por otra parte se ha demostrado que los pacientes con ADHD tienen aumentado el potencial de unión del transportador de dopamina y pueden presentar polimorfismos genéticos en el receptor de dopamina (34). Se asume entonces que los síntomas del ADHD estén posiblemente modulados por las vías dopaminérgicas corticales. Los ensayos en relación a terapia dopaminérgica en niños son aún escasos. De 7 pacientes con SPI y/o MPMS que tenían demostrada hiperactividad, 5 recibieron L-Dopa y 2 pergolide. En todos ellos mejoraron los síntomas de SPI y de ADHD y 3 de los 7 niños dejaron de reunir los criterios para diagnóstico de ADHD según el DSM-IV (32). También se ha señalado la asociación del SPI con deficiencia de hierro (35). Recientemente se ha reportado el hallazgo de deficiencia de hierro en niños con ADHD. En 53 niños con ADHD comparados con 27 controles sin ADHD, se midieron los niveles de ferritina, hemoglobina, hematocrito y hierro en sangre. Si bien las concentraciones de hemoglobina y hierro fueron normales, los niveles de ferritina fueron significativamente inferiores en los niños con ADHD, y además los niveles más bajos estaban correlacionados con los síntomas más severos de ADHD (36). De acuerdo a estas experiencias será interesante tratar de detectar la deficiencia de hierro en los niños con ADHD, pues la adición de hierro podría reducir la necesidad de usar estimulantes. ADHD y epilepsia Existe la preocupación que las drogas estimulantes puedan resultar proconvulsivantes, aunque no se conocen estudios controlados que lo demuestren. Más aún, diversos estudios han demostrado que el metilfenidato no aumenta la frecuencia TABLA 2 Comorbilidad con Trastornos Mentales en 949 niños con Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad (AD/HD) Comorbilidad con Trastornos Mentales N° de Casos AD/HD + trastornos de conducta disruptiva 151 a) Trastorno oposicionista desafiante 63 b) Trastorno disocial 48 c) Otros 40 AD/HD + trastornos del estado de ánimo 68 a) Depresión 54 b) Trastorno bipolar 12 c) Otros 2 AD/HD + trastornos de ansiedad 159 a) Trastorno obsesivo compulsivo 44 b) Trastorno de ansiedad generalizada o no especificado 91 c) Otros 24 AD/HD + comorbilidad con 2 o 3 de los grupos precedentes 116 Total de comorbilidad con otros trastornos mentales en 949 494 (52 %) niños con AD/HD TABLA 3 Comorbilidad con otros Trastornos Mentales en Niños y Adolescentes con ADHD N° total de Pacientes Trastornos de Conducta Disruptiva Trastornos del Estado de Ánimo Trastornos de Ansiedad Comorbilidad con 2 o 3 de los precedentes Total de Comorbilidad Jensen y col. 2001 579 171 (29,5%) 2 (0,5%) 81 (14,0 %) 141 (24,2 %) 395 (68,2 %) Fejerman y col. 2005 949 151 (15,9%) 68 (7,2%) 159 (16,7%) 116 (12,2 %) 494 (52,0 %) de crisis en niños con epilepsia con crisis controladas (37). Este conocimiento es fundamental para la práctica diaria pues se sabe que existe una incidencia aumentada de ADHD en niños con epilepsia. La atomoxetina parece estar también libre de riesgos, pero no se han publicado aún estudios controlados. En cambio, se ha documentado que el bupropion aumenta el riesgo de crisis con un efecto relacionado a la dosis (38). De todos modos, antes de agregar una medicación, es fundamental descartar que el trastorno de la atención y/o la hiperactividad sean efectos de las drogas antiepilépticas que el niño está recibiendo. Esto lo conocemos claramente con el fenobarbital, pero también puede estar asociado a drogas nuevas como la gabapentina y el topiramato. Tratamiento de comorbilidades en niños con ADHD En las Tablas 2 y 3 presentamos las cifras de comorbilidad de ADHD con Trastornos mentales en una serie de 949 niños, de los cuales el 52% se presentó con: trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad, obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette (20). No pretendemos enfocar en detalle todas las alteraciones en pacientes con trastornos del ánimo con depresión o trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo, pero queremos remarcar la interrelación entre estas patologías, y las consideraciones que hay que tomar al decidir el tratamiento (Figura 1). El manejo de estos pacientes requiere un enfoque interdisciplinario permanente y fluido para lograr el mejor desempeño e inclusión social. Se combinan las medicaciones de acuerdo a las necesidades del niño, por ejemplo en pacientes con agresión y conductas disruptivas, si el tratamiento farmacológico combinado con terapia cognitivo conductual no es suficiente, se puede agregar en primera instancia un neuroléptico atípico y si no es efectivo un estabilizador de conducta al esquema farmacológico. Comorbilidad con trastornos del estado de ánimo Los signos de depresión en niños, tales como la pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades, son menos frecuentes que en el adulto. Generalmente se produce un estado de ánimo irritable, con dificultades en concentración. También los síntomas se pueden confundir con agitación, ansiedad, irritabilidad e hiperactividad. El tratamiento deberá ser multimodal con psicoterapia y si es necesario, agregar medicación antidepresiva (39). El trastorno bipolar en la infancia es subdiagnosticado como FIGURA 1 Comorbilidad del ADHD con Otros Trastornos Mentales Trastornos de Conducta Disruptiva Trastorno ADHD Trastorno Oposicionista Disocial Desafiante Trastornos de Ansiedad Ataques de Pánico Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastornos del Estado de Ánimo Depresión Trastorno Bipolar Otras asociaciones: con otros trastornos del desarrollo, con trastornos del espectro autista, con síndrome de Tourette, con trastornos relacionados con sustancias. 22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 8:50, Junio 2008 hiperactividad. La manía puede comenzar en la infancia. Se puede establecer un algoritmo de tratamiento del trastorno bipolar con dos niveles de intervención. En primer lugar estabilizar la conducta y en segundo lugar, tratar los trastornos comórbidos. Para estabilizar la conducta, en casos leves se usan eutimizantes o estabilizadores de conducta solos. El uso de eutimizantes se incrementó con la aplicación de anticonvulsivantes: valproato de primera elección, carbamacepina y lamotrigina luego, que requieren menos controles y tienen menos efectos colaterales severos, interacciones y riesgos de sobredosis que el carbonato de litio. El valproato se utiliza entre 5-15mg/k/d hasta un máximo de 30 mg/k. La carbamacepina se usa por sus efectos serotoninérgicos. Se requieren dosis más bajas (alrededor de 10 mg/kg/d) que para lograr un efecto anticonvulsivante. No hay una correlación proporcional con el nivel plasmático para los efectos conductuales, y puede demorar entre dos semanas y meses para demostrar su utilidad. Con ambos fármacos se deben realizar controles periódicos hematológicos y hepáticos (40). Nuevas drogas anticonvulsivantes como la lamotrigina, especialmente en depresión, el topiramato y la oxcarbacepina están ingresando en el arsenal terapéutico para pacientes con trastorno bipolar (41). Se está considerando cada vez más el efecto estabilizador de los neurolépticos atípicos, como la olanzapina (42, 43) y la risperidona, considerados actualmente de igual potencia que los anticonvulsivantes, y su uso se tiende a extender en niños y adolescentes (44). Comorbilidad con trastornos de ansiedad y síndrome de Tourette Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la infancia y en la adolescencia, con una prevalencia entre el 3 y el 13%. Se subdiagnostican por consultas por déficit de atención o de la concentración que interfieren en el desempeño escolar o hiperactividad en situaciones nuevas o estresantes. Los niños pueden tener trastornos obsesivo-compulsivos (TOC). Esto es más evidente en los pacientes con síndrome de Tourette. También se ha reportado la aparición de conductas obsesivocompulsivas y tics en el síndrome PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, o desorden neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado a infecciones estreptocóccicas, por sus siglas en inglés) (45), cuya prevalencia y entidad clínica es aun cuestionada. Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad (ataques de pánico y TOC) En situación de ansiedad aguda se pueden utilizar benzodiazepinas, que se recomiendan sólo por breves períodos (1- 2 semanas). Por su metabolización más rápida, con desarrollo de tolerancia, mayor frecuencia de sedación, y de efectos paradojales de agitación y desinhibición, mayores en niños con encefalopatías crónicas, se las considera de segunda línea, hasta lograr la dosis efectiva de la medicación de primera elección que son los IRSS, tanto para la ansiedad como para las conductas obsesivas y compulsivas. Estos últimos se comienzan en bajas dosis, aumentando muy lentamente, hasta llegar al rango efectivo, manteniendo al menos por un mes el tratamiento, luego de la resolución de los síntomas (Tabla 4) (46, 47). La efectividad de los IRSS en niños es superior al 50% y se utilizan drogas como fluoxetina, fluvoxamina, y sertralina, aprobadas por la FDA, para uso en mayores de 7 años. En el síndrome de Tourette la medicación debe estar orientada al síntoma prevalente, tics o TOC y la elección puede ser distinta en cada momento de la vida (48). Los efectos colaterales de los IRSS, en especial la activación conductual, continúan limitando su uso en niños (49). Cuando no funcionaron los IRSS se puede utilizar IRSSN (Inhibidores de recaptación selectivo de serotonina y noradrenalina) como venlafaxina, con un efecto dual serotoninérgico y adrenérgico adicional cuando se administra a altas dosis, especialmente en ansiedad generalizada y en depresión. Ha sido estudiada muy bien en adultos y menos en niños, pero su administración en una dosis diaria le da comodidad para su uso. En casos severos de TOC con o sin depresión se pueden utilizar los antidepresivos tricíclicos, teniendo precaución en cuanto a sus riesgos cardiovasculares en relación a producción de síndrome de QT prolongado (50). La buspirona, como ansiolítico no benzodiazepínico, tiene un efecto parcial pero más seguro en los niños (51). En algunas ocasiones, ante crisis de ansiedad y trastorno de sueño se puede considerar antihistamínicos como difenhidramina o hidroxicina, o clonidina (50, 51). Queremos señalar que nuestro primer abordaje para el tratamiento de los tics en niños con síndrome de Tourette es el uso de flunarizina. Si no mejoran los síntomas o si se intensifican las manifestaciones en el área de la conducta, se utilizan los neurolépticos atípicos en la primera etapa, y eventualmente neurolépticos típicos. En pacientes con incremento excesivo de peso, se está valorando el aripiprazol como neuroléptico atípico (52). 2. Trastornos generalizados del desarrollo - espectro autista No existen remedios mágicos, sean medicaciones, educación u otras intervenciones conductuales para curar el autismo, que es después de todo, la consecuencia de un desarrollo cerebral atípico que en la mayoría de los casos se remonta a la vida fetal. Esto no es para decir que no se puede hacer nada, todo lo contrario, pero las intervenciones no resultan en “curas” sino en mejorías sustanciales y mejores adaptaciones en algunos casos (53). Sabemos que si bien no hay medicaciones que modifiquen aún en forma directa los síntomas nucleares del autismo y los otros subtipos de trastornos generalizados del desarrollo (TGD), la mejoría de TABLA 4 Fármacos usados en tratamiento de Trastornos de Ánimo y de Ansiedad - TOC Fármaco (Nombre comercial) Dosis (mg/k/d) (rango) IRSS: Inhibidores de recaptación selectiva de serotonina (Nombre comercial) Fluoxetina (Prozac) Fluvoxamina (Luvox) Paroxetina (Aropax) Sertralina 0.5-1 mg/k/d (10-80 mg/d) 1.5-4.5 mg/k/d (50-300 mg/d) 0.25-0.7 mg/k/d 1.5-3 mg/k/d (Zoloft) IRSSN: Inhibidores duales de recaptación de serotonina y noradrenalina Venlafaxina (Elafax) Citalopram 1-3 mg/k/d mx 225 mg/d 5-40mg/d Efectos colaterales Hiporexia, descenso del peso, sudor, efectos anticolinérgicos, excitación, ideación suicida, conductas psicóticas. síndrome serotoninérgico Cefalea, náuseas Cefalea, sedación, activación conductual disquinesia EDITORIAL SCIENS // 23

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