Views
2 years ago

53 - E Zaidel - Enero 2022

  • Text
  • Trombosis
  • Fibrilacion auricular
  • Vitamina k
  • Anticoagulantes orales
  • Wwwscienscomar
  • Zaidel
  • Cardiovascular
  • Farmacologia
  • Anticoagulantes
  • Dosis
  • Factores
  • Interacciones
  • Riesgo
  • Pacientes
  • Sangrados
  • Efecto
  • Rango
  • Vitamina
Antagonistas de la vitamina: hora de una revisión. Dr. Ezequiel José Zaidel

farmacología

farmacología cardiovascular 53 | xxxx de 2022 congelado, o concentrado de factores (complejos protrombínicos, de 3 o 4 factores de la coagulación activados). Se debe recordar que el efecto procoagulante de estos factores es inmediato tras su administración endovenosa, pero transitorio y de muy corta duración, por lo que una vez que desaparece su efecto, continúa observándose el estado anticoagulante de los AVK. Dado que los AVK presentan circuito enterohepático, algunos autores sugieren el lavado gástrico en casos de intoxicaciones graves. La elección entre el plasma fresco congelado o los concentrados de factores de coagulación activados, se basa no sólo en su disponibilidad y costes, sino también en factores inherentes al uso de hemoderivados, y a posibles complicaciones relacionadas al uso de plasma (injuria pulmonar por transfusión, TRALI, o sobrecarga hídrica por transfusión, TACO, principalmente en sujetos con insuficiencia cardiaca de base). La dosis usual de los concentrados protombínicos es de 50 U/Kg. Monitorización El único factor de la vía extrínseca per se, es el factor VII, cuya activación depende de la vitamina K, por ello, la evaluación de la vía extrínseca, mediante el tiempo de protrombina (TP) es útil para evaluar el efecto de los AVK. Dada la gran variabilidad interindividual, se recomienda utilizar periódicamente el RIN (razón internacional normatizada), que se obtiene a partir del tiempo de protrombina del paciente en función del tiempo de protrombina de la población (un valor normal en un sujeto no anticoagulado, sería entonces =1), siendo el objetivo terapéutico en la mayoría de los casos un rango de RIN entre 2 y 3. En pacientes con válvulas metálicas antiguas se recomienda un rango entre 2,5 y 3,5, y en pacientes con fibrilación auricular que sean añosos o se encuentren en riesgo elevado de sangrado (puntaje HASBLED mayor que 2), en Europa y Japón las guías de tratamiento más recientes sugieren un rango entre 1.6 y 2.4, o entre 1.6 y 2.6. Otras situaciones donde se sugieren niveles de anticoagulación más elevados (RIN 2,5 a 3,5, o 3 a 4) es ante la presencia de prótesis valvulares cardiacas metálicas mitrales, ante eventos tromboembólicos venosos recurrentes, o ante trombosis de válvulas cardiacas. Concepto de “tiempo en rango terapéutico”, y automonitoreo del RIN Durante más de medio siglo, los AVK fueron los únicos anticoagulantes orales, y las situaciones descritas previamente provocaron que se desarrollen diversas estrategias para lograr que un paciente se encuentre “bien anticoagulado”. Se inculcó el término “tiempo en rango terapéutico”, es decir, el tiempo en el que el paciente se encuentra con valores de RIN oscilantes dentro del objetivo (RIN entre 2 y 3 para la mayoría de las indicaciones), y la comunidad médica aceptó que los pacientes pasen hasta un tercio del tiempo fuera del rango (RIN por debajo de 2 con riesgo de trombosis, o RIN por encima de 3 con riesgo de sangrados). De hecho, en los estudios observacionales poblacionales, los pacientes no alcanzan tiempos en rango terapéutico superiores a 70 %, y un término relacionado es el “RIN lábil” cuando el tiempo en rango es menor al 60 % o 66 % de acuerdo con diferentes Tabla 3 Algoritmo de manejo de sangrados por AVK • Sangrados leves: evaluar RIN, investigar motivo de sangrados (por ejemplo, patología gingival, epistaxis por arteria esfenopalatina o etmoidal anterior). • Sangrados graves: vitamina K 10 mg endovenosa o SC, eventual uso de factores de coagulación activados o plasma fresco congelado. • Sangrados con riesgo de vida: Uso inmediato de plasma fresco congelado o concentrado de factores. • Paciente que requiere una cirugía en forma urgente y se encuentra anticoagulado en rango terapéutico: plasma fresco congelado o concentrado de factores. • En todos los casos: Medidas de hemostasia local. Considerar reposición de fluidos, transfusión de glóbulos rojos, eventualmente reposición de plaquetas y de calcio ante transfusiones reiteradas. Tratamiento del sitio de sangrado (cauterización de epistaxis o tratamiento de hemorragias digestivas altas por vía endoscópica o por acceso hemodinámico). EDITORIAL SCIENS // 7

definiciones. Para la evaluación del tiempo en rango, existen diversas metodologías: porcentaje de RIN en rango (valores entre 2 y 3 en función del total de mediciones), RIN promedio, y el tiempo en rango terapéutico ajustado por tiempo, es decir entre medición y medición, utilizando la técnica de interpolación linear de Rosendaal, la cual se considera el método más específico, pero lamentablemente es más complejo e infrautilizado. En países de bajos recursos o sistemas de salud deficientes, se han reportado cohortes con tiempo en rango terapéutico menor al 40 % en algunos países de Asia, África y Latinoamérica, mientras que, en sistemas de salud guiados por enfermería dedicada o clínicas de anticoagulación estrictas, y utilizando sistemas tipo point of care es decir, resultado instantáneo con una gota de sangre, similar a un hemoglucotest, sí se alcanzan buenos resultados. En una cohorte del Reino Unido donde se instruyó a pacientes jóvenes con buen nivel intelectual, el automonitoreo con sistemas point of care semanales en domicilio, se logró un tiempo en rango terapéutico superior al 80 %. Se estudió si los polimorfismos genéticos del citocromo podían tener relevancia en la respuesta de los pacientes a los AVK y se desarrollaron estrategias de control del rango terapéutico adecuado por médicos hematólogos, generalistas, enfermeras entrenadas, los propios pacientes (automonitoreo del RIN) u otras. A pesar de todo ello el uso de AVK continúa siendo poco práctico por la frecuencia de controles requeridos para lograr el objetivo y sobre todo, por la eficacia variable. El uso de pruebas genéticas de polimorfismos del citocromo para guiar la terapéutica con warfarina ha logrado un incremento estadísticamente significativo, aunque leve, del tiempo en rango terapéutico. En uno de los ensayos clínicos, por ejemplo, incrementó de 55 % a 62 % el tiempo en rango, lo cual sigue siendo inaceptable desde el punto de vista asistencial, agregando un exceso de costos insostenible para los sistemas de salud y los pacientes. Conclusiones Hemos revisado la farmacología de los antagonistas de la vitamina K, los cuales presentan un manejo dificultoso a diferencia de otros fármacos. A pesar de un tratamiento individualizado con ajustes de dosis periódicos, más de un tercio de los pacientes se encuentran mal anticoagulados con estos fármacos, y ello es el fundamento para el uso de anticoagulantes orales con estrategia de dosis fija, tal como es el caso de los anticoagulantes orales directos inhibidores de la trombina o del factor X. Imaginemos por un momento un escenario inverso, en que los fármacos anticoagulantes orales habituales fueron los anticoagulantes orales directos (anti IIa, o anti Xa), y que un laboratorio desarrolla un nuevo fármaco que actúa como antagonista de la vitamina K, con mil interacciones adicionales con alimentos y otros fármacos, menos eficaz (20 % más de riesgo de ACV), menos seguro (incremento adicional del 50 % del riesgo de hemorragia intracerebral), y que además requiere análisis de sangre mensuales para evaluar su eficacia… ninguna agencia regulatoria lo aprobaría, ningún paciente querría hacer el cambio hacia ese nuevo fármaco. Lamentablemente, en ciertas condiciones como el síndrome antifosfolipídico y ante el uso de prótesis valvulares cardíacas metálicas, los pacientes continúan requiriendo estos fármacos y por ello se debe conocer su farmacología así como el uso juicioso de los mismos. Lecturas sugeridas • Goodman & Gillman´s. Las bases farmacológicas de la terapéutica 12° edición (McGraw-Hill). • Jorgensen, A.L., Prince, C., Fitzgerald, G. et al. Implementation of genotype-guided dosing of warfarin with point-of-care genetic testing in three UK clinics: a matched cohort study. BMC Med 17, 76 (2019). https://doi.org/10.1186/s12916-019-1308-7. • Deaton JG, Nappe TM. Warfarin Toxicity. [Updated 2020 Nov 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431112/. • Ge B, Zhang Z, Zuo Z. Updates on the clinical evidenced herb-warfarin interactions. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:957362. doi: 10.1155/2014/957362. Epub 2014 Mar 18. PMID: 24790635; PMCID: PMC3976951. • Robert I. Handin. The History of Antithrombotic Therapy: The Discovery of Heparin, the Vitamin K Antagonists, and the Utility of Aspirin. Hematology/ Oncology Clinics of North America. 2016;30(5):987-993. https://doi.org/10.1016/j.hoc.2016.06.002. • Tajer CD, Ceresetto JM, Bottaro F, Martí A, Casey M. Evaluación del tiempo en rango terapéutico en pacientes con fibrilación auricular tratados crónicamente con antagonistas de la vitamina K por especialistas en hemostasia de la Argentina. Registro TERRA (Tiempo En Rango en la República Argentina). Rev Argent Hematol. 2016;20(1):9-16. • Alzérreca A, Eugenio, León S, Karen, Boettiger B, Paul, & Naser G, Alfredo. (2012). Tratamiento endoscópico de las epistaxis posteriores: Experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2007 y 2011. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 72(2), 169-174. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162012000200011. • Saifan C, Saad M, El-Charabaty E, El-Sayegh S. Warfarin-induced calciphylaxis: a case report and review of literature. Int J Gen Med. 2013 Aug 9;6:665-9. doi: 10.2147/IJGM.S47397. PMID: 23966800; PMCID: PMC3745288. 8 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015