Estimulación Magnética Transcraneana Repetitiva,
su uso en Psiquiatría
Dr. Matías
Dr. Matías Bonanni dad se elimina con el uso de tapones (9). El efecto adverso más temido son las convulsiones. Estas se han observado en forma aislada (0,1%) hasta que en 1998 Wassermann (10) publicó los parámetros de seguridad desarrollados en un Workshop de expertos. Desde aquel momento hasta la fecha no se han registrado episodios convulsivos, excepto en aquellos protocolos de investigación en los que se han violado los parámetros de seguridad. La posibilidad de convulsiones aumenta en aquellos pacientes con lesiones encefálicas y con historia propia o familiar de epilepsia. Igualmente se han registrado 8 casos en voluntarios sanos (esto fue en las primeras experiencias en las que se utilizaban niveles de energía intensos, o trenes muy largos o frecuencias muy altas). En ningún caso de los descriptos hasta el momento presentaron complicaciones, ni episodios convulsivos posteriores ni status epilépticos (Ver Cuadro 3). A nivel cognitivo no se han encontrado hasta la fecha alteraciones o déficits, por el contrario, hay trabajos en los que se encontraron mejorías (leves y transitorias) en algunos aspectos cognitivos como la memoria verbal y en el tiempo de reacción motora (11, 12, 13). Actualmente hay una gran dedicación al estudio de las mejorías cognitivas con el uso de TMS. A nivel endocrinológico no se observaron cambios en los niveles de las hormonas hipofisarias como ACTH (adrenocorticotrofina), PRL (prolactina), LH (hormona luteinizante), FSH (hormona foliculoestimulante). Sí se detectó una disminución en los niveles de cortisol (altamente deseable en la depresión) y con la THS (tirotrofina) hubo reportes contrarios (un estudio detectó aumento y otro detectó disminución). El área endocrinológica requiere mayor desarrollo para determinar las variaciones reales producidas por el efecto del TMS (14). Contraindicaciones Al igual que en la RMN (resonancia magnética nuclear), la TMS no puede ser utilizada en aquellos pacientes que tengan CUADRO 2 Uso en Psiquiatría Uso clínico aprobado • Depresión (luego del uso de un único antidepresivo). • Alucinaciones auditivas resistentes al uso de neurolépticos (clozapina). Uso en fase de investigación con resultados alentadores • Manía. • Esquizofrenia (síntomas positivos y negativos). Uso en fase de investigación con resultados variados • TOC resistente. • Déficit atencional. • Estrés postraumático. • Adicciones a cocaína. • Depresión durante el embarazo y el postparto. elementos metálicos dentro del cráneo o implantes cocleares, ya que estos pueden ser desplazados y pueden calentarse al estar en contacto con las ondas electromagnéticas. No hay inconvenientes si el paciente tiene elementos metálicos en la boca. Otra contraindicación absoluta es en aquellos pacientes con marcapasos cardíacos, ya que puede alterar la frecuencia de descarga. El antecedente de convulsiones y la hipertensión endocraneana son contraindicaciones relativas, se debe evaluar el riesgo/beneficio; el ámbito en donde se desarrolle la práctica debe ser adecuado para la atención de las complicaciones derivadas de estas patologías. Si el paciente está utilizando drogas que disminuyen el umbral convulsivo, y en nuestra especialidad es altamente frecuente, se debe ser cuidadoso en el uso, en general se adecuan las medidas de seguridad (trenes más cortos, mayores tiempos intertren, etcétera). Es muy importante que el medio en el que se haga esta práctica sea el adecuado, con personal entrenado en la detección de eventos convulsivos y capacitados para dar respuesta a los mismos. Siempre en el lugar de la realización del TMS debe haber un médico disponible con los elementos de urgencia necesarios para atender eventualidades (Ver Cuadro 4). Esquema de tratamiento El tratamiento debe realizarse en un ámbito médico con personal entrenado en la detección de un episodio convulsivo y con médicos con capacidad de respuesta frente al mismo. Son aproximadamente 30 sesiones, una por día los cinco días de la semana. La sesión dura 30 minutos aproximadamente. El paciente se sienta en un sillón y luego de registrar el umbral motor se procede a la estimulación. No requiere anestesia ni sedación, no produce dolor. Terminado el procedimiento, la persona se puede retirar a sus actividades habituales sin necesidad de cuidados especiales posteriores ni de ser acompañado. No existen protocolos formales de seguimiento y cada centro ha desarrollado los propios. En nuestra experiencia se realiza una sesión semanal por 2 semanas y luego una mensual. rTMS en depresión En 2008 la estimulación magnética transcraneana repetitiva fue aprobada por la FDA para su uso en el tratamiento de la depresión, la indicación es de segunda línea luego de la falta de respuesta a un antidepresivo usado en dosis y tiempo adecuados. La primera estrategia terapéutica, y hasta ahora la más utilizada, es la estimulación (activación por el uso de rTMS de alta frecuencia) del área prefrontal dorsolateral izquierda CUADRO 3 Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Autor Pascual Leone, 1993 Wasserman, 1996 Wasserman, 1996 Wasserman, 1998 Pascual Leone, 1991 Conca, 2000 Bernabeu, 2004 Prikryl, 2005 Tharayil, 2005 Nowak, 2006 Rosa, 2006 Sakkas, 2008 Patología Sano - Fem. Sano - Fem. Sano - Fem. Sano - Fem. Depresión - Fem. Depresión - Fem. Sano - Fem. Depresión - Masc. Bipolar, hipómano - Masc. Tinnitus - Masc. Dolor crónico - Fem. Manía en bipolar - Masc. Tipo de convulsión Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Ausencia Motora focal, 2ria generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Generalizada Parcial Cpfdl: Corteza prefrontal dorsolateral // Fem: Femenino // Masc: Masculino Área estimulada Corteza motora, 10 hz cpfdl IZQ, 15 hz Corteza motora, 25 hz Corteza motora, 15 hz cpfdl IZQ, 10 hz cpfdl IZQ, 20 hz Corteza Motora, 20 hz cpfdl IZQ, 15 hz Corteza Motora, pulsos simples Corteza Auditiva Izq, 1hz Corteza motora, 10 hz cpfdl Der Medicación Amitriptilina-Haloperidol Trazodona-Venlafaxina Litio- clorpromazina 24 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 9:55, Abril2009 (APDL-I). Posteriormente, y cada vez con más estudios con buenos resultados, se comenzó a combinar la estimulación del prefrontal izquierdo con la inhibición (con el uso de rTMS de baja frecuencia) del área prefrontal dorsolateral derecha (APDL-D). Esto se pensó como posibilidad de mejoría de la respuesta en base al balance de actividad entre los hemisferios cerebrales. Por el estudio de los psicofármacos antidepresivos sabemos que el mecanismo de acción de los mismos se divide en tempranos y tardíos. La rTMS comparte algunos de estos mecanismos. Dentro de los tempranos, la rTMS produce un aumento de las aminas de la biofase, en especial de la dopamina. Dentro de los tardíos encontramos la subsensibilidad y down regulation de los receptores beta, modificaciones en los receptores 5HT y cambios en la expresión génica, aumentando la expresión de BDNF y TrKB, incrementando el c- FOS y modificando en la expresión de transportadores (SERT, NET, DAT) (Ver Cuadro 5). La estimulación magnética produce un aumento de la dopamina a nivel del estriado dorsal (15), del hipocampo (16) y del núcleo accumbens (17), esto último hace que se esté ensayando en adicción a la cocaína. Por los estudios hechos hasta el momento, parece ser la dopamina el neurotransmisor sobre el que la TMS actúa principalmente. Esto se debe a las vías existentes entre la corteza prefrontal y el área tegmental y la sustancia nigra. Al ser la corteza prefrontal estimulada por las ondas electromagnéticas, se incrementa la frecuencia de descarga lo que, por la vía antedicha, produce un aumento en la descarga de los núcleos dopaminérgicos troncales, modificando los niveles de dopamina en los circuitos mesolímbico y mesoestriatal. Hay incremento de los receptores NMDA a nivel hipocampal, hipotalámico, amígdala y corteza parietal. En cuanto a la modulación serotonérgica, se detectó un up regulation de los receptores 5HT1A en corteza frontal y cingulada (18) y una reducción de la sensibilidad de los receptores 5HT1A en hipotálamo (19). Además se produce un down regulation de los receptores 5HT2A postsinápticos en corteza prefrontal y estriado (20). A nivel de la corteza prefrontal, disminuye la liberación de serotonina frente al estrés (18). En cuanto a los receptores beta, los estudios indican que se produce un down regulation en el estriado, pero hay datos contradictorios respecto al efecto a nivel frontal. El grupo de Linsaby observó un down regulation; por el contrario, Ben- Shachar observó un up regulation en la misma zona (21). Muller describió un incremento del BDNF en la capa CA3 del hipocampo, en la capa granulosa del giro dentado y en la corteza parietal. Predictores positivos de la TMS en la depresión Todavía es necesario mucha más experiencia en ésta técnica para determinar con mayor precisión los predictores de CUADRO 4 Contraindicaciones en el uso de TMS Absolutas -presencia de elementos metálicos en la cabeza (placas, tornillos, clips, implantes cocleares) -Marcapasos cardíacos. Relativas -antecedentes de convulsiones o epilepsia. -hipertensión endocraneana. -paciente bajo el efecto de alcohol o drogas. Uso con precaución -paciente con drogas que disminuyen el umbral convulsivo. respuesta. Los observados hasta ahora son similares a los predictores de respuesta a los antidepresivos en general. Estos están enumerados en el Cuadro 6 (22). Tipos de depresión En la mayor parte de los estudios se utilizaron pacientes con depresión monopolar, pero también hay descripciones sobre los bipolares. En forma esporádica se encuentran descripciones de switchs maníacos. En nuestra experiencia hemos observado dos episodios de switch hipomaníacos, en bipolares tipo 1, que fueron autolimitados, habiendo durado el episodio aproximadamente 8 días. Lo que sabemos hasta ahora es que la TMS es eficaz en todo tipo de depresión, ya sea, distimia, la forma monopolar o la bipolar. Sin conocer todavía grados de eficacia para cada uno. Protocolo de tratamiento de la depresión Con la aprobación de la rTMS como tratamiento para la depresión, se modificó la estructura protocolizada en el tratamiento de las depresiones. Luego de la falta de respuesta o de la respuesta insuficiente a un primer antidepresivo, ya se puede optar por la utilización de la rTMS, ya sea combinándola con el antidepresivo en uso (como forma de potenciación de primera fase) o se puede utilizar como tratamiento único. Si se rota a un nuevo antidepresivo, puede ser utilizada posteriormente a la falta de respuesta o nuevamente como potenciador de segunda fase. En la gran mayoría de los ensayos clínicos anteriores a su aprobación, se utilizó como terapéutica previa al TEC en depresiones graves resistentes a los antidepresivos con un 50 a 70% de respuesta eficaz (el porcentaje varía según el estudio). Considerando que ésta es una población particular, muy grave, resistente a los antidepresivos, en la gran mayoría los pacientes estaban polimedicados; en estas condiciones los porcentajes de respuesta son altamente favorables. La cantidad de trabajos van progresivamente en aumento en otras poblaciones de pacientes; en un tiempo sabremos que resultados tendrán en aquellos pacientes que encontramos en la práctica clínica con mayor frecuencia. Así, podremos CUADRO 5 Tempranos – Bloqueo de recaptación de aminas y aumento de aminas en biofase. TMS – Disminución del turnover y descarga aminérgica. Tardíos – Subsensibilidad y down regulation de rc β. TMS. – Modificaciones en rc 5HT. TMS. – Cambios en la expresión génica: • Fosforilación de CREB. • Expresión de BDNF y TrKB TMS. • Incremento en c-Fos TMS. • Expresión de transportadores (SERT, NET, DAT). TMS. SERT: Transportador de serotonina NET: Transportador de noradrenalina DAT: Transportador de dopamina CUADRO 6 Predictores positivos en depresión • Duración de episodio menor de 5 meses. • Baja cantidad de exposición a tratamientos. • Mayores trastornos de sueño. • Mayor retardo psicomotor. • Paciente joven (
