Views
4 years ago

56 - PD Gargoloff - Junio 2009

  • Text
  • Gargoloff
  • Adversos
  • Consejo
  • Antidepresivos
  • Estudios
  • Brindar
  • Reporte
  • Antidepresivos
  • Pacientes
  • Evidencia
  • Adherencia
  • Tratamiento
  • Adversos
  • Efectos
Ventajas y desventajas de brindar a los pacientes información detallada sobre potenciales efectos adversos a los ISRS. Dr. Pedro Damián Gargoloff, Dra. Eva Roitbarg, Dr. Carlos David Silva

Dr. Pedro Damián

Dr. Pedro Damián Gargoloff, Dra. Eva Roitbarg, Dr. Carlos David Silva Introducción La psicofarmacología se ha desarrollado como una disciplina dentro de las Ciencias Médicas en las últimas cinco décadas. El arsenal terapéutico psicofarmacológico para el tratamiento en el área de la Salud Mental, ha mostrado enormes avances desde el descubrimiento de los primeros psicofármacos: la clorpromazina desarrollada por Laborit en 1952 y su eficacia en los estados psicóticos; la imipramina, el primero de los antidepresivos tricíclicos (ATC) ensayado en pacientes ya no psicóticos sino depresivos, descripto por Khun desde 1958; y el inicialmente usado como tuberculostático, iproniazida, del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), que fue investigado por Kline desde 1958 para la depresión. Posteriormente, el desarrollo de drogas con menores efectos adversos y, por lo tanto, con una mejor tolerancia, posibilitó una ampliación en el uso de los psicofármacos y, posiblemente, una mejor adherencia al tratamiento. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron introducidos hacia fines de la década de 1980, primero la fluoxetina y luego la sertralina, y significaron una revolución en el tratamiento de los trastornos del humor y de los trastornos de ansiedad; luego su uso fue extendido a otros trastornos como la bulimia nerviosa y el trastorno disfórico premenstrual. De acuerdo con las investigaciones actuales, se ha demostrado una baja incidencia de efectos adversos y una menor tasa de fracasos en completar el tratamiento debido a esta causa con los ISRS que con los ATC (1, 2), pero los abandonos por este motivo no son sinónimo de falta de adherencia. La falta de eficacia es otra causa de fracaso para completar el estudio y, en este caso, favorece a los ATC (Figura 1). En un meta-análisis que incluyó alrededor de 10.800 pacientes de 95 ensayos clínicos aleatorizados (3) también se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de discontinuación debida a efectos adversos entre estos grupos de antidepresivos, pero la significancia clínica de estos hallazgos es lo que se pone en duda. No es infrecuente escuchar entre los profesionales de la salud que brindar información detallada sobre potenciales efectos adversos puede generar un mayor reporte de estos. La Psiquiatría no es la excepción a esta supuesta premisa, siendo incluso mayores los resquemores, dada la subjetividad de muchos efectos adversos e incluso de las quejas somáticas como síntomas propiamente dichos de los trastornos mentales, particularmente en la depresión y la ansiedad. La información brindada al momento de prescribir un fármaco, ya sea de forma oral o escrita, es considerada frecuentemente como parte del medicamento. No existe un protocolo que establezca cuál debe ser el alcance y la minuciosidad de esta información, con lo que queda librado al juicio de quien receta el fármaco. Los prospectos que acompañan los medicamentos y que están destinados a brindar al médico información necesaria para prescribir, suelen ser leídos por los pacientes, quienes, debido al lenguaje altamente técnico, suelen malinterpretarlo. Nos preguntamos entonces: ¿con qué evidencia científica contamos para decidir sobre brindar más o menos información sobre potenciales efectos adversos de los antidepresivos del grupo de los ISRS? ¿Cuál es el impacto de esta información en términos de reportes de efectos adversos y adherencia al tratamiento con estos fármacos? El reporte de efectos adversos Existen diversos métodos para recolectar información sobre los efectos adversos y esto explica parcialmente las diferencias en las cifras informadas en los estudios. Algunas de las maneras de obtener estos datos son el reporte espontáneo del paciente, la indagación directa oral del profesional, las listas de control para ser completadas por el paciente o el prescriptor, y los cuestionarios y escalas específicos. La escala Udvalg FIGURA 1 Fracaso para completar el tratamiento - efectos secundarios Revisión: fluoxetina contra otros tipos de farmacoterapia para la depresión Comparación: 01 fluoxetina versus ATC Resultado: 05 fracaso para completar el tratamiento - efectos secundarios Fluoxetina comparada con otros tipos de farmacoterapia para la depresión Estudio Fluoxetina ATC Odds Ratio de Peto Ponderación Odds Ratio de Peto n/N n/N 95% IC (%) 95% IC Total (95% IC) 215/1800 350/1827 ♦ 100.0 0.54 [0.45.0.64] Prueba de heterogeneidad de ji-cuadrado= 96.74 gl=38 p

Psicofarmacología 9:56, Junio 2009 für Kliniske Undersogelser (UKU) (4) es administrada por el investigador y evalúa la gravedad y la relación causal de una amplia variedad de efectos secundarios de los psicofármacos; si bien es de uso muy frecuente en ensayos clínicos, existen estudios que plantean que podría llevar a una sobreestimación de los efectos adversos (5). Otros métodos que utilizan la información brindada por el propio paciente en cuestionarios de autorreporte, entre ellos se encuentra el Patient Rated Inventory of Side Effects (PRISE) (6), que identifica y evalúa la tolerabilidad de los efectos adversos agrupados en nueve dominios sintomatológicos y ha sido empleado recientemente por Rush y col. en el conocido estudio STAR-D (7). Junto con el instrumento anterior se aplicó en este estudio el cuestionario Frequency and Intensity of Side Effects Rating (FISER) (8) que evalúa frecuencia, intensidad e interferencia de los efectos adversos. La combinación de ambos métodos brinda una valiosa y confiable información en un tiempo relativamente breve de administración. Estos dos últimos instrumentos pueden obtenerse sin cargo ingresando a la página del grupo del estudio STAR-D (6). Evaluación de la adherencia Existen numerosas maneras de definir adherencia y una forma sencilla es decir que “es la aceptación del paciente de las conductas saludables recomendadas”; para el caso del tratamiento farmacológico, podría ser su uso durante todo el tiempo indicado. Es necesario resaltar aquí el carácter activo del paciente en esta definición; algunos prefieren el término concordancia, que se refiere al grado en el cual los pacientes y los terapeutas están de acuerdo sobre cuál es el tratamiento más apropiado. Las modalidades para medir la falta de adherencia son numerosas y las podríamos dividir en directas, objetivas y subjetivas, e indirectas. Los métodos indirectos apuntan fundamentalmente a la identificación de factores de riesgo para la falta de adherencia y evalúan las actitudes generales de los sujetos como también las actitudes específicas hacia los trastornos mentales o sus tratamientos. Tal es el caso del Drug Attitude Inventory (DAI) (9). Los métodos objetivos incluyen el recuento de la medicación en los frascos o tabletas dispensados, el monitoreo de niveles sanguíneos, la relación entre nivel sanguíneo/dosis administrada, detección de las drogas o sus metabolitos en orina y los sistemas electrónicos de monitoreo desarrollados más recientemente, como los frascos que registran el número de veces que se los abre. Al referirnos a métodos subjetivos, incluimos los reportes de terceros, el juicio del médico, las entrevistas abiertas con pacientes, y la identificación de tasas de redispensación del fármaco. El método probablemente más preciso dentro de los subjetivos es el autorreporte, que si bien tiene una sensibilidad baja (alrededor del 50%, con lo que no es un buen método para detectar no adherentes), posee una alta especifidad (aproximada al 90%, con lo que detectan bien aquellos con buena adherencia) (10). Jerarquía de la evidencia científica Existe cierto acuerdo en relación a la jerarquía con que se clasifican los resultados de las investigaciones, donde se otorga un mayor peso a determinados tipos de investigaciones sobre otras. Las jerarquías dependen del tipo de pregunta que uno se haga. En la tabla 1 se detalla la jerarquía de la evidencia para el caso de los cuestionamientos relacionados con intervenciones, ya sean farmacológicas o de otro tipo. El tipo de evidencia más alta en la jerarquía es aquella más apta para aportar resultados válidos y menos sesgados del efecto de una intervención. Cuando se intenta responder una pregunta clínica, siempre deberíamos confiar más en la evidencia que se encuentra en la jerarquía más alta. Cabe mencionar que las opiniones de expertos están al final de esta jerarquía, por lo que estas opiniones deberían ser la base para las decisiones clínicas sólo cuando no se encuentra ninguna otra evidencia. Esta jerarquía está validada por numerosos estudios que compararon los resultados de investigaciones que usaron métodos diferentes (11) (Ver Tabla 1). La falta de Investigaciones clínicas aleatorizadas (ICCA) no significa en absoluto que no exista información válida, como piensan algunos detractores de la medicina basada en la evidencia. Simplemente nos dice que, hasta donde se sabe, no existe ese nivel de calidad de evidencia y que debemos buscar datos de estudios ubicados en jerarquías más bajas. Otro aspecto relevante al momento de leer un trabajo científico es identificar el objetivo primario y la hipótesis, ya que encontramos muchas veces ejemplos en que se menciona en las conclusiones al estudio como positivo para la hipótesis planteada y en realidad es negativo para el objetivo primario y positivo para alguno de los secundarios. Finalmente, no todo lo que se estudia se publica, este es el llamado sesgo de publicación por lo que la búsqueda bibliográfica debe ser exhaustiva. Estrategia de búsqueda Se realizó una revisión de la literatura médica utilizando las bases de datos de MEDLINE (1966-2008) con los términos antidepressant agents, adverse effects, information, counselling compliance, patient compliance, patient dropout, patient education, psychoeducation, adherence, treatment refusal, depression, anxiety, antianxiety; se utilizaron los límites sobre tipo de artículos, en un principio limitándose solo a randomized control trials y meta-analysis, luego se incluyó el límite clinical trials; no se limitó la búsqueda por edad ni idioma. Se buscó en la base de datos de Cochrane 2008, número 4, con los términos Depression, Dysthyma, Affective Disorder, antidepressants, anxiolytics, randomized, TABLA 1 Jerarquía de la evidencia para estudios intervencionales Calidad 1 A 1 B 2 A 2 B 3 A 3 B 4 5 Tipo de evidencia Revisión Sistemática de ICCA# ICCA Revisión sistemática de Estudios de Cohortes Estudio de Cohorte ICCA con menos del 80% de seguimiento Revisión Sistemática de estudios de Casos y Controles Estudio de Casos y Controles Reportes de casos Opinión de expertos #ICCA Investigación clínica aleatorizada Modificado de Gray G. Concise Guide to Evidence Based Psychiatry. 1st ed. Arlington. American Psychiatric Publishing, 2004. EDITORIAL SCIENS // 21

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015