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57 - ML González - Agosto 2009

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Depresión, dolor y antidepresivos

Dra. María Lilia

Dra. María Lilia González Introducción La importancia de los trastornos depresivos y el dolor crónico queda reflejada en numerosos estudios epidemiológicos, que refieren una prevalencia, a lo largo de la vida, de los síntomas dolorosos del 24 al 37% (dolor articular, dolor de espalda, cefaleas, dolor en brazos y piernas, dolor torácico y abdominal) y que los síntomas físicos y, especialmente el dolor, son las principales razones que llevan al paciente a solicitar atención médica (1, 2, 3). La depresión mayor es también un trastorno muy común, con una prevalencia del 5 al 10% en pacientes de atención primaria (4), aunque el impacto de la depresión es posiblemente mayor, ya que muchos pacientes tienen síntomas depresivos pero no cumplen los criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor fijados por el DSM-IV. La depresión es la cuarta causa inductora de discapacidad a nivel mundial, y probablemente su impacto será mayor en el futuro (5). Se observa, por otra parte, el incremento de las referencias en la literatura médica sobre la interacción entre la depresión y los síntomas dolorosos, tanto que empiezan a aparecer nuevas etiquetas diagnósticas tales como síndrome dolor depresión o díada depresión–dolor, implicando que estas condiciones a menudo coexisten, responden a similares tratamientos, se exacerban entre sí y comparten similares vías biológicas y neurotransmisores (6, 7, 8). Estudios de meta-análisis sobre depresión o trastornos depresivos muestran una prevalencia del dolor en estos pacientes que va del 15 al 100%. Por otra parte, estudios sobre la prevalencia de depresión mayor en pacientes con dolor crónico arrojan cifras variables que oscilan del 52 al 13%, dependiendo del proceso causal del dolor. Asimismo, existe un consenso entre diversos autores sobre el empeoramiento, el incremento de la demanda de cuidados médicos y el menor porcentaje de remisiones en pacientes con dolor crónico y síntomas depresivos (9). Otros estudios refieren cómo la presencia de síntomas físicos, especialmente de dolor, influye en la remisión del cuadro depresivo y en las posibles recidivas y, así, el 76% de los pacientes con síntomas físicos recaen en un plazo de 10 meses (10). En pacientes depresivos ambulatorios estudiados con cuestionarios de autoevaluación se registra un 80% de síntomas somáticos, especialmente el síntoma dolor. En el 92% de los pacientes hospitalizados con depresión se reflejó al menos un síntoma doloroso y en el 76% la presencia de múltiples síntomas dolorosos. Por otra parte, en pacientes con dolor crónico de diversas etiologías se registró, en un 28% de los casos, la presencia de al menos un síntoma de depresión, y el 43% completó criterios diagnósticos para depresión mayor (11). Para finalizar, estudio de la Organización Mundial de la Salud señala que el 69% de los pacientes internados con depresión mayor habían acudido a los médicos de atención primaria presentando solamente síntomas somáticos y que el 75% de estos pacientes referían síntomas dolorosos significativos (12). Método Se realiza una cuidadosa búsqueda bibliográfica en bases de datos como MEDLINE, ISI WEB OF KNOWLEDGE, en textos importantes de Fisiología Humana, Farmacología y Psicofarmacología y en libros de relevantes autores sobre Neuropsicología. La información recogida fue ordenada y clasificada, y se analizó su importancia clínica. Desarrollo 1. Criterios diagnósticos y clasificación del dolor crónico El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor “como una experiencia sensorial y emocional displacentera asociada con un daño tisular, actual o potencial, o descripta en términos que hacen referencia a semejante daño”. Por lo tanto el dolor, y especialmente el dolor crónico, no es puramente una sensación nociceptiva o una mera experiencia física ya que envuelve diferentes dimensiones de la persona, tales como los afectos, la cognición, la conducta o las relaciones sociales. Un claro ejemplo de lo anteriormente expuesto es la influencia de la interpretación del dolor sobre la percepción dolorosa, como la asociación entre dolor y depresión, la importancia de los neurotransmisores y de la medicación psicotrópica en el dolor crónico y los beneficios de las intervenciones no farmacológicas en la experiencia dolorosa (13). Basándose en los mecanismos etiológicos y neurofisiológicos, los diferentes tipos de dolor podrían clasificarse en: Dolor nociceptivo causado por una lesión o por un daño tisular. Dolor inflamatorio debido a un proceso inflamatorio. Dolor neuropático inducido por una lesión o enfermedad que afecte al sistema somatosensorial. Dolor funcional o disfuncional que se da en ausencia de un trastorno neurológico o una anormalidad en el tejido periférico y está relacionado con procesamiento anormal de la información que lleva a una hipersensibilidad dolorosa como ocurre en numerosas enfermedades tales como el colon irritable o la fibromialgia (14). Pese a las dificultades para clasificar determinados tipos de dolor, por ser mal definidos o por coexistir diferentes mecanismos, la clasificación expuesta anteriormente es extraordinariamente útil tanto para la evaluación de los factores etiológicos y mecanismos implicados en el dolor como para el tratamiento, puesto que para cada categoría diagnóstica se postula un tipo de tratamiento eficaz. Finalmente el DSM-IV incluye dentro del trastorno somatomorfo al trastorno por dolor (F 45.4) cuyo síntoma principal es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica, considerando tres subtipos: trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y enfermedad médica y trastorno por dolor asociado a enfermedad médica. Si la duración del dolor es inferior a seis meses es de carácter agudo y si es igual o superior a seis meses es de carácter crónico (15). 2. Criterios diagnósticos y clasificación de la depresión El término depresión que aparece de forma continua en la literatura referida a los tópicos estudiados dolor-depresión es un concepto demasiado amplio y ambiguo, lo que hace echar en falta una mayor precisión terminológica como la aportada por el DSM-IV. Los trastornos del estado de ánimo constituyen uno de los capítulos más extensos e importantes del DSM-IV, herramienta imprescindible tanto para el diagnóstico como para estable- 10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009 cer un lenguaje común y para evaluar la respuesta de los diferentes trastornos a los tratamientos farmacológicos, psicológicos, etcétera. La clasificación del DSM-IV es de carácter categorial, basada en criterios diagnósticos de inclusión o exclusión de determinados síntomas y de su evolución temporal. Los trastornos depresivos se encuentran incluidos en la sección referida a los Trastornos del estado de ánimo y su clasificación es la siguiente: F.32. Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2). F.33. Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3). F.34.1. Trastorno distímico (300.4). F.32.9. Trastorno depresivo no especificado (311). Un capítulo aparte lo constituyen los trastornos bipolares (296), en los cuales pueden coexistir episodios depresivos con episodios maníacos o hipomaníacos. Finalmemente en el capítulo F.06, se incluye una categoría diagnóstica muy importante en el trabajo que nos ocupa, que son los trastornos del estado de ánimo debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (293.83) que debe ser adecuadamente documentada por los datos de la historia clínica, la exploración física y los datos del laboratorio. Aunque la presentación clínica de la alteración del estado de ánimo puede parecerse a la de un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, no se cumplen los criterios para estos episodios y la alteración del estado de ánimo no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (16). 3. Relación entre depresión y dolor crónico Tras haber reseñado en los apartados anteriores la definición y clasificación del dolor y los criterios diagnósticos y la clasificación de los trastornos depresivos vamos a intentar esquematizar las posibles relaciones entre dolor y depresión. a. El dolor crónico como síntoma en un cuadro depresivo. b. El dolor crónico como factor etiológico en la depresión o trastornos depresivos. La alta comorbilidad del dolor crónico y la depresión debería llevar a los clínicos a investigar ambos trastornos cuando un paciente acude a la consulta aquejado de dolor o depresión ya que se ha demostrado que la presencia del dolor tiende a retrasar el reconocimiento y el tratamiento de la depresión (17, 18). Por otro lado, la depresión moderada o grave debe ser tratada no solamente para alivio de la sintomatología depresiva sino porque la ausencia de tratamiento empeora la respuesta terapéutica del cuadro doloroso y aumenta los niveles de discapacidad debiendo tenerse en cuenta, además, que la asociación de dolor crónico y depresión incrementa el riesgo suicida (19). También diversos autores señalan que las recaídas en un estado depresivo son mucho más frecuentes en pacientes con síntomas físicos, entre ellos el dolor crónico, y hacen más difícil la remisión total del cuadro, cerrando el círculo vicioso de depresión-dolor crónico-depresión (20). 4. Aspectos neurofisiológicos y neuroquímicos del dolor 4.1. Neurofisiogía del dolor Para que la sensación dolorosa tenga lugar es necesario que un estímulo externo, o bien un estímulo interno de algún órgano o sistema de su propio cuerpo, sea convertido en una señal electroquímica, que sea transmitida a los centros cerebrales superiores para su interpretación y en ellos se determina si la señal es inocua o dolorosa. Por lo tanto, el dolor es una experiencia compleja que abarca no solamente la transducción del estimulo doloroso sino también el procesamiento cognitivo y emocional por parte del cerebro. 4.1.1. Receptores nociceptivos El dolor nociceptivo se inicia en el nociceptor, y se hallan dos tipos principales de receptores nociceptivos que incluyen las fibras A-delta ligeramente mielinizadas, de diámetro mediano y de velocidad de conducción rápida que conducen rápidamente en el dolor agudo o brusco; y las fibras C que son desmielinizadas, de pequeño diámetro y velocidad de conducción más lenta, e intervienen en dolores más difusos y menos agudos. Diferentes tipos de estímulo desencadenan la respuesta dolorosa y cada tipo de estímulo actúa sobre un determinado tipo de receptor determinando la respuesta rápida o retardada; así, por ejemplo, el calor induce una respuesta rápida a través de la activación de los receptores vaniloides tipo I sobre las fibras A-delta desencadenando el proceso doloroso. En el caso del dolor provocado por daños o alteraciones tisulares de diferentes etiologías se liberan diversos compuestos bioquímicos que actúan sobre los correspondientes receptores para iniciar un proceso retardado del dolor por la vía de las fibras C. La lista de componentes neuroquímicos relacionados con la presencia de daño tisular en diferentes enfermedades y que tienen capacidad nociceptiva es muy larga e incluye sustancias como bradiquinina, serotonina, glutamato, sustancia P, etcétera; cada una de ellas actúa sobre un determinado receptor, por ejemplo, el glutamato sobre el AMPA-NMDAmGluR o el BDNF que actúa sobre el receptor tirosin kinasa (TrkB) (21). La sensibilización central, mecanismo clave en la persistencia del dolor, es desencadenada por una intensa activación de los nociceptores y por factores humorales liberados por tejidos periféricos inflamados. La acción de la transmisión excitatoria está aumentada por la liberación incrementada de neurotransmisores y por la función aumentada de los receptores postsinápticos, tales como el receptor del glutamato NMDA. Esto trae como consecuencia, a nivel postsináptico, un aumento de la excitación y una reducción de los mecanismos inhibidores (22). El dolor neuropático es de naturaleza diferente ya que se asocia con las enfermedades del sistema nervioso a nivel periférico, medular o cerebral (23). 4.1.2. Vías del dolor El estímulo doloroso transducido por los nociceptores provoca una respuesta electroquímica vehiculada por las fibras A- delta para el dolor rápido y fibras C para el dolor lento que terminan monosinápticamente en las neuronas de proyección en la lámina I en el asta posterior de la médula espinal. A nivel medular, además de las células de proyección ya citadas, existen interneuronas inhibidoras y excitadoras que constituyen un circuito modulatorio. La principal vía que lleva la sensibilidad dolorosa es el cordón anterolateral. Por él transcurren las fibras espinotalámicas que terminan en diferentes núcleos del tálamo, las fibras espinorreticulares que después de hacer sinapsis en los núcleos de la formación reticular van a terminar en el tálamo (núcleos intralaminares), las fibras del haz espinomes- EDITORIAL SCIENS // 11

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