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57 - ML González - Agosto 2009

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Depresión, dolor y antidepresivos

Dra. María Lilia

Dra. María Lilia González encefálico que terminan en el mesencéfalo, en la sustancia gris periacueductal, en la formación reticular, en el colículo superior y de ahí van al hipotálamo. También hay fibras que llevan el dolor en el cordón posterior y el cordón dorsolateral cervicotalámico que terminan en el lemnisco medial. Estas fibras sólo adquieren importancia cuando se lesiona el cordón anterolateral, que en el individuo normal, tendría la función de activar los sistemas analgésicos endógenos. Los componentes del dolor van por sistemas diferentes. Uno sensorial discriminativo y otro emocional afectivo y, así, desde el punto de vista funcional, se describen dos sistemas de fibras independientemente del haz anatómico. El sistema neoespinotalámico, que sería responsable de los aspectos sensoriales discriminativos del dolor y de su localización, intensidad y duración, está constituido por fibras que terminan en el núcleo ventral posterior del tálamo y va fundamentalmente por el haz espinotalámico. El sistema paleoespinotalámico, que es el sistema más antiguo, está relacionado con el componente emocional y afectivo del dolor. Se integran en este sistema todas las fibras que terminan en los núcleos intralaminares del tálamo y en estructuras del sistema límbico (hipotálamo, amígdala, globo pálido ventral y estriado ventral). Las proyecciones espinales de la lámina I del asta posterior constituyen la vía central para la homeostasis. Proyectan fuertemente sobre las células autonómicas de la médula espinal a nivel tóraco-lumbar, donde se encuentran las motoneuronas preganglionares simpáticas, y a nivel de tronco cerebral en regiones homeostáticas, especialmente el núcleo parabraquial y la sustancia gris periacueductal que recibe aferencias del núcleo solitario. Por otra parte, la lámina I recibe modulación descendente del tronco cerebral de áreas preautonómicas y también es alcanzada por fibras descendentes del hipotálamo. La lámina I se asocia con el dolor y la temperatura. La actividad ascendente de la lámina I se integra principalmente en varios lugares del tronco cerebral en no primates. En los primates existe una vía aferente homeostática tálamocortical hasta la parte dorsal posterior de la corteza insular. Esta vía tiene un papel en el dolor, la temperatura, el picor, la sensación muscular, el toque sensual, el hambre, le sed, la actividad cardiorrespiratoria y la representación del estado corporal. En los humanos esta imagen interoceptiva cortical genera sensaciones discriminativas y está representada en la ínsula media y en la corteza insular anterior derecha. Esto provee una meta-representación del estado del cuerpo asociada con la conciencia subjetiva del yo corporal como un tipo de sentimiento que es la conciencia emocional (self feeling) (24). 4.1.3. Áreas cerebrales relacionadas con el dolor Los núcleos talámicos ventral posterolateral (VPL) y ventral posteromedial (VPM) proyectan a la corteza sensorial primaria y están relacionados con las funciones sensoriales discriminativas del dolor. Otras aferencias del haz espinotalámico y del espinorreticulotalámico llegan a los núcleos posteriores (PO) y proyectan a la corteza parietal posterior áreas 5 y 7, mientras que los núcleos intralaminares proyectan difusamente a la corteza cerebral e intervienen en las funciones emocionales y afectivas del dolor. El papel de la corteza cerebral en la sensibilidad dolorosa había sido puesto en duda hasta hace poco tiempo. Se ha demostrado la presencia de neuronas que responden al dolor en el área somatosensorial primaria y se piensa que la corteza sensorial primaria estaría relacionada con el procesamiento de información sensorial nociceptiva. La corteza somatosensorial secundaria recibe aferencias nociceptivas en su parte caudal cercana al área 7b del lóbulo de la ínsula. Estas áreas poseen importantes conexiones con estructuras límbicas y podrían desempeñar un papel importante en funciones de integración significativas para el componente emocional y afectivo del dolor. Otra área cerebral que recibe aferencias nociceptivas es la parte anterior de la corteza del cíngulo (callosomarginal), que corresponde al área 24 y se ha demostrado que su ablación en humanos no suprime el dolor pero sí la respuesta emocional y afectiva (25). 4.2. Integración de la sensación dolorosa El dolor, especialmente el dolor crónico, no es puramente una experiencia física nociceptiva ya que abarca diferentes dimensiones humanas tales como los afectos, la cognición, las conductas y las relaciones sociales. Por lo tanto, la experiencia del dolor crónico debe ser definida como una convergencia de la activación de múltiples sistemas con activación recíproca. Lo anterior estaría demostrado por hechos tales como la influencia de la interpretación del dolor en la percepción dolorosa, la asociación del dolor y la depresión, la importancia de los neurotransmisores y de la medicación psicotrópica en el dolor crónico, los beneficios de las intervenciones no farmacológicas o del llamado efecto nocebo-placebo. Como humanos percibimos sensaciones de nuestro cuerpo en relación con nuestro estado de bienestar, los niveles de energía y de estrés, nuestra disposición y estado de ánimo. Recientes trabajos anatómicos funcionales han detallado un sistema neuronal aferente en los primates y en los humanos, que representa todos los aspectos de la condición fisiológica y física del cuerpo. Constituiría una representación del “Yo material” y podría ser la base de los sentimientos subjetivos, emociones y autoconciencia (self awareness). Descubrimientos recientes sobre la anatomía funcional de la lámina I del sistema espinotalámico, ya mencionada, indican que la interocepción debería ser redefinida como la sensación fisiológica de todo el cuerpo y no sólo de las vísceras (26). Este sistema es una vía aferente homeostática que conduce señales desde las fibras aferentes de pequeño diámetro que representan el estado fisiológico de todos los tejidos del cuerpo. Proyecta primariamente a los centros autonómicos y homeostáticos de la médula espinal y del tronco cerebral, y constituyen, por lo tanto, el complemento aferente del sistema nervioso autónomo eferente que hasta ahora no se había encontrado. La actividad aferente tiene una estación de relevo en el núcleo solitario y se genera una representación tálamo cortical directa del estado del cuerpo en los primates, que es crucial para la temperatura, el dolor, el picor y otras sensaciones anatómicas. Esta organización anatómica muestra que estos sentimientos se procesan en niveles muy elevados, aspectos sensoriales del estado homeostático actual y representa la condición 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009 fisiológica del cuerpo. Se rompe, así, con el concepto tradicional del dolor y la temperatura como aspectos del sentido del tacto. Hay evidencias convergentes de que esta imagen cortical interoceptiva está representada en la corteza anterior de la ínsula del hemisferio dominante, posiblemente sólo en los humanos, y constituye la base para la evaluación subjetiva de cómo el individuo se siente. Esta representación neuronal de todos los aspectos del estado corporal, integrados en un sistema homeostático y asociado con el estrés, y que incluye una imagen directa cortical del bienestar físico, proporciona un fundamento básico para un enfoque integral del tratamiento del dolor, los trastornos metabólicos y alimentarios y los trastornos psicosomáticos. Facilita una explicación sencilla de las somatizaciones inducidas por el estrés emocional y, en el caso de la fibromialgia, podría relacionarse más con una disfunción homeostática que con un daño tisular. Damasio (27) afirma que la ínsula derecha, junto con la corteza somatosensorial derecha, es crucial en los sentimientos emocionales subjetivos debido a su papel en la representación de los estados corporales provocados por las emociones. También propone una representación “como si” de los estados corporales en que la representación de los estados corporales experimentados previamente es evocada en regiones tales como la ínsula como si salieran del cuerpo. Es el recuerdo de la memoria interoceptiva. La teoría del sentimiento consciente (conscious feeling) de Damasio sitúa a la ínsula dentro de una red de regiones que desencadenan estados corporales (amígdala y corteza ventromedial) representan estados corporales (ínsula y corteza somatosensorial unidas a regiones del tronco cerebral y del hipotálamo) y representa la relación entre los cambios que se registran en el estado corporal y los objetos que los provocan (corteza anterior cingulada). En este modelo la ínsula provoca una representación explícita de los estados corporales que son inducidos por estímulos emocionales adecuados. Esta representación da lugar a un sentimiento emocional cuando se integra con las representaciones o acontecimientos inducidos por estados corporales. En este sentido, los sentimientos no son solamente la conciencia de sensaciones procedentes del cuerpo sino complejas experiencias que dan significado a los objetos y acontecimientos del entorno. 4.3. Bases neuroquímicas del dolor La percepción de un estímulo doloroso es el resultado de la activación de complejas redes neuronales que están sujetas a autorregulación y rápidos cambios neuroplásticos. En primer lugar, neuronas primarias sensoriales altamente especializadas, llamadas nociceptivas, son excitadas por temperaturas nocivas, presión intensa o irritantes químicos, mediante la apertura de los canales iónicos de Ca localizados en las terminaciones periféricas de la piel, las vísceras, los huesos, etcétera. Numerosos transductores fueron identificados, como el receptor potencial vaniloide I (TRPV) que es activado por el calor, y la capsaicina, sustancia que se encuentra en los ajíes picantes. Si la intensidad es suficiente se produce la apertura de los canales iónicos de Na voltaje-dependientes (VGSCs) y la generación de un potencial de acción, mientras que los canales de K contribuyen a la repolarización de la célula (28). En el dolor inflamatorio los terminales periféricos de los nociceptores están sujetos a mayores cambios en el entorno químico lo que lleva a una sensibilización periférica. Los numerosos mediadores inflamatorios, prostaglandinas, bradiquinina, aminas, factores neurotróficos, etcétera, pueden sensibilizar directamente las terminaciones haciéndolas más receptivas. En el dolor neuropático existe una hiperexcitabilidad y neuroactividad ectópica resultante de la modulación anormal de los canales de sodio VGCSs. La excitabilidad aumentada conduce a la generación de potenciales de acción inadecuados y descargas repetitivas en ausencia de un estímulo periférico. El bloqueo de los canales de Na puede considerarse como un punto clave en la acción de los antidepresivos tricíclicos en la excitabilidad neuronal y es también el lugar de acción de los anestésicos (29). 5. Bases neurofisiólogicas y neuroquímicas de la depresión El sistema nervioso central (SNC) es un sistema complejo, dinámico y abierto. Consideramos al SNC incluido dentro del cuerpo y a éste incluido en el entorno, acoplados en sentido bidireccional. Las conductas adaptativas, es decir aquellas que permiten incrementar la supervivencia y la reproducción animal, resultan de la interacción entre los sistemas y se correlacionan con fenómenos de neuroplasticidad cerebral a través de la formación de circuitos de procesamiento con su salida conductual. Debemos considerar la policausalidad en el desarrollo de un trastorno. Están implicados la predisposición, los vínculos tempranos, y las experiencias previas vividas dentro de un entorno sociocultural determinado. La exposición aguda (ansiedad, miedo) o crónica (depresión) a un estímulo amenazante proveniente del entorno, conjuntamente con la autointerpretación del evento traumático, pueden llevar a la activación de áreas de procesamiento emocional que produzcan fallas en la capacidad de recuperación (resiliencia) y/o alteración en la neuroplasticidad a corto o largo plazo que lleven a modificar el procesamiento involucrado, y se manifiesta en un trastorno signosintomatológico como la depresión. Niveles relativamente bajos de corticoides facilitan la atención y el almacenamiento de memoria. Niveles altos de corticoides empeoran la memoria, producen atrofia del hipocampo, disminución de la neurogénesis y no se apaga la respuesta a los glucocorticoides. La neurogénesis en el giro dentado del hipocampo clarifica viejas trazas de memoria (una vez que la información fue transferida y almacenada en la corteza) dejándolo libre para generar nuevos engramas de memoria. En resonancia magnética cerebral de pacientes deprimidos se ha encontrado disminución del volumen hipocampal. Esto no es patognomónico de la depresión dado que no se puede relacionar solamente un área con un trastorno. También se halló disminución de la corteza prefrontal y pérdida glial. El estrés crónico, y probablemente trastornos recurrentes como la depresión, pueden provocar fallas en los caminos de señalización que regulan la neuroplasticidad y la capacidad de recuperación (resilencia). El riesgo de desarrollar depresión puede resultar de la interacción entre la susceptibilidad genética, la exposición ambiental, EDITORIAL SCIENS // 13

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