Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos:
aspectos neurobiológicos y resultados clínicos. Segunda parte
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Psicofarmacología 9:59, Noviembre2009 Sebastián A. Alvano*, Mariana C. Moncaut**, Luis María Zieher*** * Médico Psiquiatra Universitario, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Director y Profesor Estable de la Maestría en Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro (UF). Profesor a cargo de Terapéutica I, Carrera de Médico Especialista Universitario en Psiquiatría (UBA), Unidad Académica Hospital Moyano. Supervisor y Docente, Servicio de Psicopatología del Hospital Ramos Mejía. Senior Member, WPA Educational Liaisons Network (WPA ELN) for Argentina, World Psychiatric Association (WPA). Presidente Honorario y Miembro del Consejo Asesor Permanente, Asociación de Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA). www.sebastianalvano.com ** Médica Psiquiatra Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Coordinadora y Docente, Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro (UF). ***Ex Profesor Regular Titular y Director del Curso de Médico Especialista en Farmacología, 1 era Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Investigador Principal del CONICET. Director y Profesor Estable, Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro (UF). Presidente Honorario y Miembro del Consejo Asesor Permanente, Asociación de Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA). Fecha de recepción: 19 de junio de 2009 Fecha de aceptación: 21 de agosto de 2009 Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicos. Segunda parte Pharmacotherapy and Psychotherapies in Anxiety Disorders, and Antidepressants: Neurobiological Aspects and Clinical Outcomes. Second Part Resumen Un creciente número de estudios controlados y randomizados avalan, en su mayoría, los reportes clínicos previos que demostraban mayores beneficios con el accionar conjunto de terapias farmacológicas y psicoterapéuticas en los distintos desórdenes psiquiátricos. Los trabajos en los cuadros depresivos y de ansiedad son un ejemplo de esto. Más allá de la mejoría sintomática lograda por la medicación, los abordajes psicoterapéuticos y psicosociales cumplen un papel central en la mejoría del funcionamiento vincular, social y laboral, así como en poder alcanzar una remisión completa y disminuir el riesgo de recaídas y/o recurrencias en el mediano y el largo plazo, etapas en las cuales trabajos previos demuestran menor efecto terapéutico para las benzodiazepinas en los trastornos de ansiedad, y los últimos estudios farmacológicos discuten la eficacia de los antidepresivos, en los trastornos depresivos. Por otro lado, ante la falta de respuesta, el agregado de una psicoterapia, a diferencia de una polifarmacia irracional, evita interacciones riesgosas y la potenciación de efectos adversos. Los hallazgos neurobiológicos también avalan la importancia de la implementación conjunta de estas herramientas terapéuticas. En la fisiopatología de los trastornos depresivos y de ansiedad, diferentes porciones de la corteza prefrontal, la amígdala y el hipocampo, entre otras áreas, desempeñarían un papel central. La terapia cognitivo conductual (CBT), opera por aumentar la función de la CPF y facilitar los mecanismos de extinción, mientras que los antidepresivos, actúan más directamente sobre el hipocampo y la amígdala. En cambio, las benzodiazepinas, tienen un importante efecto amigdalino. Así, los distintos tratamientos terminarían en el mismo estado final común, con la normalización fisiológica y neuroplástica de estas áreas, entre otras. Sin embargo, las diferencias en la modulación neurobiológica serían cruciales para comprender por qué la CBT produce un mayor efecto sostenido en el tiempo que los antidepresivos, y éstos que las benzodiazepinas, hechos que serian inversamente proporcionales al comienzo de acción. Por su parte, las áreas y los mecanismos de aprendizaje y memoria involucrados tampoco tendrían la misma preponderancia en los diferentes tipos de psicoterapias, si bien en este sentido no se puede hacer una división estricta, ya que los distintos procedimientos terapéuticos modularían, por lo memos en parte, diferentes áreas y procesos. Palabras clave Tratamiento combinado, farmacoterapia y psicoterapia, depresión, ansiedad. Abstract An increasing number of randomized, controlled trials support, for the most part, previous clinical reports which demonstrated that better results are obtained from the combined administration of pharmacotherapies and psychotherapies, in the treatment of the different psychiatric disorders. The work conducted on depressive and anxiety disorders serve as an example of this. Regardless of the symptomatic improvement achieved by the medication, psychotherapeutic and psychosocial approaches perform a central role in the individual´s relationships and social and working functioning, and in achieving a complete remission and minimizing the risk of relapses and/or recurrencies, in the medium and long terms, stages at which benzodiazepines have been demonstrated by previous studies to have a smaller therapeutic effect in anxiety disorders, and at which the latest pharmacological studies discuss the efficacy of antidepressants in depressive disorders. Additionally, in the event of lack of response, the addition of a psychotherapy, as opposed to irrational polypharmacy, avoids hazardous drug interactions, as well as the maximization of adverse effects. Neurobiological findings also support the importance of the combined use of these therapeutic tools. In the physiopathology of depressive and anxiety disorders, different portions of the prefrontal cortex (PFC), the amygdala and the hippocampus, among other areas, would play a key role. Cognitive behavioural therapy (CBT) acts by increasing the function of the PFC, and by facilitating extinction mechanisms, while antidepressants, act more directly on the hippocampus and the amygdala. In contrast, benzodiazepines, have a significant amygdalian effect. In this way, the different treatments would converge in the physiological and neuroplastic normalization of those areas, among others. However, the differences in the neurobiological modulation would be key to understand the reason why the PFC produce a higher sustained effect throughout time than antidepressants, and why antidepresssants produce a higher sustained effect than benzodiazepines, facts which would be inversely proportional to the beginning of the action. As regards the areas and the learning and memory mechanisms involved, these would neither have the same importance in the different types of psychotherapies, although in this respect, it is not possible to draw a firm line, since the different therapeutic procedures would modulate, at least partially, different areas and processes. Key words Combined treatment, pharmacotherapy and psychotherapy, depression, anxiety. Alvano Sebastián A, Moncaut Mariana C, Zieher Luis María. “Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicos. Primera parte”. Psicofarmacología 2009;58:9-17. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 9
