Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos:
aspectos neurobiológicos y resultados clínicos. Segunda parte
Dr. Sebastián A.
Dr. Sebastián A. Alvano, Dra. Mariana C. Moncaut, Dr. Luis María Zieher Introducción Según datos proporcionados por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, APA) y el Colegio Americano de Neuropsicofarmacología, el tratamiento de un episodio depresivo no debe finalizar con la remisión de la fase aguda, sino que esta fase debe ser seguida por una fase de continuación y, en la mayoría de los casos, por una fase de mantenimiento. Mientras que la falta de continuación facilita las recaídas (retorno de la signosintomatología dentro del mismo episodio), el no mantenimiento predispone a las recurrencias (nuevos episodios), que en los pacientes depresivos con discontinuación de la medicación es de 3 a 5 veces mayor que el riesgo experimentado por la población general en experimentar un primer episodio. La fase aguda tiene como meta la respuesta del antidepresivo. En humanos se denomina respuesta terapéutica a una disminución de la gravedad del síndrome mayor o igual (≥) a un 50%, esperable en un lapso de 4 a 8 semanas. La evaluación se debe realizar, en la medida de lo posible, a través de las escalas estándar de depresión: HAM-D 17 (Hamilton para la depresión de 17 ítem), o en la MADRS (Montgomery – Asberg). En estas escalas la reducción antes mencionada (del 50% o más), se debe considerar a partir de la puntuación de la línea de base. Por su parte, el objetivo de esta fase es la remisión del episodio, que se entiende como tal el retorno al estado premórbido, lo cual es definido por el hecho de que el clínico no hallará ningún criterio diagnóstico para el síndrome, ya que el paciente presentará una abstinencia completa de síntomas (remisión completa), o hallará solamente síntomas mínimos, que deben ser del 10% o menos que el cuadro original (remisión incompleta). La remisión, entonces, es un grado de mejoría mayor que la respuesta, en el cual los individuos regresan a su funcionamiento normal. Generalmente se considera una puntuación menor o igual (≤) a 7 en la escala HAM-D17, o menor o igual a 12 en la MADRS, durante un período de tres semanas. Un porcentaje de pacientes pueden tener una respuesta insatisfactoria con el tratamiento antidepresivo inicial a la dosis habitual del antidepresivo, por lo que serán designados como “no respondedores o refractarios al tratamiento”. Por su parte, el porcentaje de remisión logrado en la población en estudio es menor que el porcentaje de respuesta. Mientras que el rango de respuesta en los trabajos clínicos varía entre el 50 y el 70%, solo un pequeño porcentaje de los pacientes, alrededor del 20 al 30%, logra una “remisión” del cuadro, retornando al estado premóbido. Estos cuadros son definidos como depresión residual. Diferentes estudios demuestran que, tanto las fallas en la respuesta como en la remisión, y también la falta de las fases de continuación o de mantenimiento, pueden empeorar el curso clínico de la enfermedad, con recaídas, recurrencias y peor respuesta a los tratamientos posteriores. En este sentido, la psicoterapia debe ser considerada una herramienta terapéutica esencial para optimizar el tratamiento. Diferentes trabajos clínicos y neurobiológicos avalan estos hechos (1, 2, 3). Datos clínicos El Tratamiento Secuencial Alternativo para Aliviar la Depresión (STAR*D: The Sequenced Treatment Alternative to Relive Depression) es el más extenso y costoso estudio, esponsoreado por el Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health, NIMH) de los Estados Unidos, que se ha realizado hasta ahora sobre la eficacia de los antidepresivos en la depresión unipolar (2). Para completar el objetivo de la remisión, los investigadores del STAR*D trabajaron con diferentes tipos de estrategias en aquellos pacientes que no alcanzaron tal objetivo con el tratamiento inicial. Las estrategias fueron establecidas en cuatro niveles (desde una monoterapia inicial con citalopram), por los cuales van pasando los pacientes que no lograron el objetivo en el nivel anterior. Algunas de ellas coinciden con las recomendaciones de las guías de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría (1). Más allá de su objetivo inicial, el STAR*D ha brindado diferente tipo de información. Si bien algunas de ellas son contradictorias, como la combinación de medicación que potencialmente puede desarrollar un síndrome serotonérgico, otras son de gran utilidad, como los resultados beneficiosos que aporta el tratamiento combinado de psicoterapia con psicofármacos. Diversos artículos detallaron las conclusiones obtenidas a partir del STAR*D, dentro de las cuales encontramos que, la depresión mayor es frecuentemente crónica, grave y se asocia con comorbilidades tanto psiquiátricas como médicas (4). La información obtenida revela que, una vez iniciado el tratamiento farmacológico, el tiempo necesario para alcanzar la respuesta o la remisión ha sido mayor al esperado (4). Por otro lado, cuando la remisión se da en el tiempo esperado es consistentemente asociada con un mejor pronóstico. El abandono o el descuido del seguimiento una vez alcanzada la remisión aumenta las recaídas. Esto valida la jerarquía de la remisión, como punto clínicamente significativo e indica, además, la importancia de un tratamiento con un seguimiento minucioso. A su vez, estos resultados en el seguimiento señalan la necesidad de efectuar estudios futuros, a más largo plazo, para examinar la durabilidad de la mejoría y para identificar a los pacientes con repetidas recaídas (4). Al evaluarse la eficacia de las estrategias de utilización de terapia cognitivo conductual (CBT), contra medicación en el segundo nivel de tratamiento, en pacientes con depresión mayor externados, quienes no habían recibido beneficio luego de que se les administra un tratamiento inicial con citalopram, los datos han reportado resultados beneficiosos (5). La CBT es la forma de psicoterapia mejor estudiada como terapia aguda para la depresión mayor y fue propuesta como alternativa útil para aquellos pacientes que no responden a los antidepresivos. Un trabajo publicado por Schatzberg et al., donde se compara CBT con nefazodona, demuestra que la CBT resulta ser más efectiva cuando es utilizada después de haber habido respuesta a la nefazodona, que cuando la nefazodona es utilizada luego de no haber respuesta a la psicoterapia (6, 1). Por su parte, en el STAR*D la estrategia de aumentación en el segundo nivel de tratamiento con CBT y con medicación fue igualmente bien tolerada y no se observaron diferencias significativas entre los grupos en los porcentajes de pacientes que alcanzaron la remisión de acuerdo con la HAM-D score (Hamilton Rating Scale for Depresión-Escala de 10 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 9:59, Noviembre2009 Hamilton para la Depresión), ni en los porcentajes de los que alcanzaron la remisión o la respuesta evaluados por el QIDS- SR (Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Rating / Cuestionario Breve de Sintomatología Depresiva) (5). El hallazgo más importante de este estudio fue que la CBT, tanto sola como combinada con citalopram, resultó generalmente tan efectiva como varias de las estrategias farmacológicas estudiadas en el segundo nivel del STAR*D. Entre los participantes que optaron por la estrategia de aumentación, la adición de CBT resultó en la misma probabilidad de remisión y exhibió una similar disminución de los síntomas que con el agregado de bupropión o buspirona. Sin embargo, menos de un tercio de los pacientes estudiados remitieron con alguna de las estrategias del segundo nivel en el STAR*D, lo cual indica que todavía hay espacio para lograr mejoras en el tratamiento de la depresión. Los pacientes que fueron asignados al grupo con aumento de la medicación tendieron a alcanzar la remisión y la respuesta más rápido que aquellos con CBT. El beneficio de la CBT fue más lento de observarse, y resultó en una media de 15 a 20 días de diferencia para alcanzar la remisión, en relación con la medicación. El tiempo en llegar a la remisión fue de 55,3 días para el grupo con CBT y de 40,1 días para el grupo con medicación. Cuando la necesidad de mejoría es imperativa, estas semanas de ventaja resultan considerablemente importantes en pacientes con sintomatología grave (5). Los trabajos previos de Klein (1993) y de Elkin (1995) sugieren que con la Terapia Interpersonal (IPT) se obtienen mejores resultados que con la Terapia Cognitiva en los pacientes con síntomas depresivos más graves (7, 8). Un estudio randomizado, que utilizó IPT semanal, mensual y bimensual como tratamiento de mantenimiento para mujeres con depresión recurrente, puso de manifiesto que es un buen método de profilaxis en aquellas pacientes que alcanzaron la remisión. Ese trabajo revela que en las pacientes que requirieron la adición de farmacoterapia, la monoterapia con IPT resultó menos eficaz en el tratamiento de mantenimiento. Lo que sugiere que, en estas mujeres, una vez alcanzada la remisión se debe continuar con ambas y no solo con IPT (9). El tratamiento a largo plazo de la depresión recurrente se ha transformado en un importante foco de investigación en la práctica psiquiátrica. Existe suficiente evidencia para avalar que la farmacoterapia más efectiva para la profilaxis resulta del mantenimiento de la misma dosis del antidepresivo con la cual fue alcanzada la remisión. En este sentido, la psicoterapia también puede resultar beneficiosa. Jarret y Hollon demostraron la eficacia del tratamiento de continuación, con sesiones de refurerzo (booster), con CBT seguidas al tratamiento agudo; así también diferentes resultados señalan la posible utilidad de la IPT como estrategia de mantenimiento a largo plazo (9). En 1991, Frank publicó un trabajo randomizado y controlado donde evaluó la eficacia del mantenimiento con IPT en los pacientes que habían recibido, durante el tratamiento agudo, IPT e imipramina. El tiempo medio de recurrencia fue de 54 semanas durante una fase de mantenimiento de 3 años. En aquellos pacientes en cuyo tratamiento se intensificó la IPT, el tiempo medio de recurrencia se duplicó y fue cercano a 102 semanas (10, 9). Beneficios similares fueron observados en un estudio randomizado, doble ciego y controlado contra placebo, realizado por Reynolds en 1999 y publicado en JAMA, con IPT de mantenimiento en pacientes de edad avanzada (11, 9). En 2007, Berger et al. publicaron en American Journal of Psychiatry, los datos obtenidos en un estudio randomizado controlado, realizado en 124 pacientes hospitalizados con diagnóstico de depresión mayor (DSM-IV), durante 5 semanas, en el que se compararon los resultados del tratamiento de un grupo que recibió IPT más farmacoterapia contra un régimen que incluyó medicación además de manejo clínico intensivo. En los resultados se observó que los pacientes tratados con medicación más IPT presentaron una reducción significativa de los síntomas depresivos en la 5º semana. Las diferencias en los rangos de respuesta favorecen al grupo que, además de medicación, recibió IPT (70%) comparados con los que recibieron medicación con manejo clínico (51%). También los rangos de remisión resultaron más altos (49% contra 34%) para los pacientes que recibieron IPT. Los pacientes que recibieron IPT mostraron menor rango de recaídas; así solo un 3% experimentó recaídas comparados con el 25% registrado en el otro grupo. A partir de los datos obtenidos, se sugiere que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia puede ofrecer mayores ventajas para el tratamiento, que el tratamiento estándar, especialmente en depresiones graves (12). Las ventajas a largo plazo del tratamiento combinado en pacientes depresivos graves también quedan demostradas con los trabajos de Miller y Bowers (12, 13,14, 15). Asimismo, en los trastornos de ansiedad la utilización de psicoterapia ha reportado importantes beneficios. En 2007, Gorman publicó los resultados de un trabajo randomizado y controlado, con 172 pacientes con pánico que fueron randomizados para recibir solo imipramina, imipramina más CBT, o placebo. Los pacientes que recibieron imipramina más CBT experimentaron menos efectos adversos, por disminución de la percepción de los mismos, en comparación con aquellos que solo recibieron imipramina (16). Las guías de tratamiento para el desorden de pánico de la Asociación Americana de Psiquiatría de 2009 también recomiendan enfáticamente el uso de psicoterapia. La CBT es considerada primera línea de tratamiento, junto con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), aunque los primeros registran la mayor cantidad de evidencia. Otras terapias que presentan, junto con estas, la mayor cantidad de trabajos controlados ramdomizados demostrando alta eficacia en pánico, son los antidepresivos tricíclicos (los cuales exhiben una alta incidencia de efectos adversos, con alto riesgo de efectos cardiovasculares y anticolinérgicos) y algunas benzodiazepinas (principalmente alprazolam y, en segundo lugar, clonacepam, entre otras). Estas últimas si bien presentan la ventaja de una respuesta más rápida, tienen como inconvenientes la sedación (con el riesgo que implica usar maquinaria), las alteraciones cognitivas, el síndrome de abstinencia y la imposibilidad de utilizarlas como monoterapia, cuando existe comorbilidad con trastorno del estado de ánimo o adicción; aún existen pocos trabajos que demuestren su eficacia a EDITORIAL SCIENS // 11
