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61 - M Alonso - Abril 2010

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Uso de psicofármacos en el trastorno autista: utilidad, racionalidad y potenciales implementaciones

Dra. Mónica

Dra. Mónica Alonso Lo atencional. Las fallas de esta función en el autismo no se relacionan con su aspecto deficitario, sino con su peculiaridad. Pueden ignorar olímpicamente eventos llamativos y realizar tareas que requieren una concentración máxima y sostenida. Frith lo atribuye a la debilidad de la “fuerza de cohesión” de la que se deriva la posibilidad de categorizar las cosas en importantes y secundarias en cada momento. Otro aspecto muy importante es la incapacidad de compartir la atención (mostrarle algo al otro, darle cosas, jugar, etcétera). Los movimientos y pensamientos estereotipados. Caracterizados como “fragmentos” de conductas o pensamientos, su cualidad repetitiva también queda esclarecida por el concepto de mentalización fallida. Este mismo fundamento se aplicaría a la necesidad de invariancia (11, pág. 168). El lenguaje. Es un área muy comprometida, lo cual es compatible con la imposibilidad de mentalizar. Todos los aspectos constitutivos del lenguaje pueden estar comprometidos global y/o parcialmente (aspecto fonoaudiológico, sintaxis, semántica, pragmática). El uso pragmático del lenguaje es uno de los rasgos más afectados así como son típicos el habla idiosincrásica, las ecolalias, y el uso incorrecto de pronombres personales. El retraso en la adquisición parece estar muy vinculado con la ausencia de deseo de comunicación. Los niveles de comprensión varían y no es raro que lean aunque no hablen. Su tonalidad vocal suele ser extraña (suenan como extranjeros) y a veces no regulan bien el volumen de la voz. Por último, es clásico que no comprendan el humor y hagan gala de una gran literalidad (12, pág. 171 – 191). La intersubjetividad. Al igual que ocurre con otros síntomas, este aspecto es más extraño que estrictamente deficitario. Los autistas tienen manifestaciones de apego con sus seres significativos, aunque no jueguen con ellos, ni puedan espontáneamente compartir situaciones. Existe una clara dificultad para comprender lo emocional propio o ajeno, más allá de intercambios muy básicos. Y, para decirlo una vez más, carecen de capacidad de empatía como una consecuencia directa de no poder atribuir estados mentales y emocionales a los demás (13, pág. 193 – 216). Como ya se dijo, Uta Frith consolida a través de su libro hipótesis y teorías que, si bien no son novedosas en sí mismas, están novedosamente ensambladas en una lógica que aporta, y mucho, al develamiento de la patología autista (14). Asimismo, el fenómeno de mentalización esbozado a grandes rasgos por la autora, ha sido descifrado en su mayor parte como eventos de procesamiento, ya sea sistémico o de determinadas funciones, con conocimiento más preciso de las estructuras cerebrales involucradas. Uta Frith publicó en 2001 una comunicación al respecto que más tarde será expuesta. La mentalización y su nexo con la autoconciencia y el procesamiento de las emociones Autoconciencia Con la intención de lograr una síntesis del concepto actual del funcionamiento mental normal, ineludible para comprender lo patológico, se propone el siguiente esquema (Fig. 1) sobre el que se harán precisiones. Como lo expresa el Prof. Dr. Zieher: “El procesamiento en el nivel cognoscitivo por las redes neuronales que el cerebro realiza, genera no sólo la mente (incluyendo lo cognitivo y afectivo), sino también, la atención y la conciencia reflexiva (consciousness, autoconciencia o conciencia del sí) o lectura de la mente por la que se toma conciencia de la mente, esto es, se sabe lo que se está pensando y se dirige la mente hacia objetos u objetivos determinados” (15. pág. 43). Para ilustrar lo antedicho, Zieher utiliza la “metáfora teatral” que se esquematiza en la figura 2. “Una clásica metáfora de la conciencia reflexiva (consciousness) es la de una “luz brillante” (un reflector o spot) que se enfoca o se dirige sobre un escenario teatral en la oscuridad (searchlight), lo que representa la integración de múltiples aferencias sensoriales en una única experiencia conciente, seguida de su diseminación a una vasta audiencia inconciente” (15, pág. 43). Zieher cita a Luck, quien propone que esta interacción tálamo cortical metaforizada en “luces de búsqueda” proyectada desde el tálamo sobre la corteza es de dos tipos: una luz para el área visual primaria y otra para el resto. Ambas se inhibirían mutuamente para “encenderse” de a una por vez. La “audiencia” sobre la que se disemina lo “iluminado” por el spot talámico “... está representada por regiones inconcientes como la corteza cerebral, el hipocampo, los ganglios basales y la amígdala que deben ser activados por los contenidos concientes y, a su vez, generan múltiples salidas a distintos sectores de procesamiento que generan respuestas somáticas o mentales. Las audiencias deberán incluir también sistemas ejecutivos o interpretativos (hemisferio izquierdo), así como regiones “ejecutivas” de la corteza prefrontal que reciben la información conciente. Por lo cual, las metáforas de la luz de búsqueda en el escenario implican un marco más amplio: el teatro que los rodea” (15. pág. 43). Otro autor, Marc Jeannerod, del Instituto de Ciencias Cognitivas de Francia, en un artículo publicado en 2000 (16), se explaya sobre el tema de la conciencia y la autoconciencia. El autor analiza la conciencia reflexiva en interacción con la acción, valiéndose del término “representación de acción” para designar varios estados internos en relación a la acción (tanto metas y deseos como el ensamble de mecanismos que la preceden). Jeannerod define tres niveles de “representación de acción”: 1) conciencia de objetos; 2) conciencia de metas; 3) conciencia de sí. El primer nivel, que es “automático” o inconciente, implica la orientación de los movimientos hacia los objetos y abarca tres dominios: kinético, biomecánico (a cargo de la optimización de las trayectorias) y tiempo. Toma como ejemplo el mejor estudiado de estos procesos, el grasping o acción de prehensión de los objetos con los dedos de FIGURA 1 Procesamiento sistémico Mente (Proc. cognitivo/Proc de las emociones) FIGURA 2 Objetivos externos Otras mentes Vías sensoriales Tálamo Autoconciencia Intersubjetividad Corteza prefrontal - Hipocampo - G. basales - Amígdala 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 10:61, Abril 2010 la mano. Jeannerod indica que el acto de prehensión (grasp) se ajusta “automáticamente” al tamaño del objeto, lo cual es prueba de una “representación mental” previa de él: “Detrás de la optimización de la ejecución, otros rasgos del movimiento orientado hacia el objeto sugieren que ellos están organizados, o representados, antes de la ejecución (16, págs.1 y 15). Esta representación previa codifica propiedades del objeto tales como tamaño, textura, peso y localización con respecto al cuerpo, tanto como los ajustes necesarios en el sistema nervioso motor central y periférico. Jeannerod llama a esta representación previa a la acción “representación pragmática”, en oposición a la representación semántica (relacionada con la identificación nominal de los objetos) y analiza la controversia existente entre dos postulados: “a) si el procesamiento pragmático está asociado a un sistema neural específico y, b) si la naturaleza inconciente de este procesamiento pragmático es una consecuencia de la estructura de este sistema o una consecuencia del contraste impuesto por el procesamiento pragmático mismo “(16, pág.2). El primer postulado se basa en una teoría anatómica que propone la existencia de dos vías corticovisuales: una occipitoparietal (dorsal), especializada en el procesamiento de los movimientos orientados al objeto; y otra occipitotemporal (ventral), especializada en el reconocimiento de objetos (procesamiento semántico). Basándose en la observación de sujetos lesionados en áreas específicas del lóbulo parietal, Jeannerod corrobora que la teoría es correcta. En cuanto a establecer el motivo por el cual los movimientos automáticos permanecen inconcientes, encuentra que existe una variedad de respuestas posibles, y concluye que: “El nivel automático y el nivel conciente no son independientes el uno del otro: ellos son diferentes efectos de un proceso común. Como fue establecido por Jeannerod (1994), hay una completa equivalencia funcional entre la imaginación motora y los eventos conducentes a la acción inconciente: imágenes motoras concientes o inconcientes son los elementos básicos de los cuales están construidas las acciones motoras” (16, pag. 6). A través del análisis de estudios por imágenes (RM, PET, SPECT) de individuos realizando tareas de acción, imaginándolas, observando a otros realizarlas y teniendo que emitir juicios de atribución del movimiento ejecutado (si fue hecho por él mismo o por otro individuo), traza un “mapa” de activación cerebral durante los distintos tipos de tareas experimentales. Este análisis se esquematiza en la tabla I. El autor interpreta sobre este análisis que: “este patrón de activación fundamenta la idea de que las acciones desarrolladas por otros pueden ser entendidas por un observador al extremo de que pueden ser “simuladas” por ese observador (la así llamada Teoría de la simulación, ver Gallese y Goldman, 1998). Esta estrategia de ponerse uno mismo en los zapatos del agente representaría la base del extenso espectro de funciones cognitivas, comenzando desde el entendimiento de las acciones del otro, hasta el aprendizaje por observación e imitación”. [...] “entonces, observando una acción se observarían dentro del cerebro del observador los mismos mecanismos que se activan cuando la acción es intentada o imaginada por el observador. En cambio, esta representación implícita en el cerebro de cómo los movimientos son generados, influye la interpretación de las acciones observadas en otras personas (ver Jeannerod, 1999)” (16, pág. 6). Jeannerod menciona, en relación a lo anterior, los experimentos con monos hechos por Rizzolatti y colaboradores, quienes encontraron en estos animales una población de neuronas de la corteza premotora que son activadas tanto cuando el animal preforma una acción motora como cuando la observa en otro animal. Son las llamadas “neuronas espejo”. “... estas neuronas podrían cumplir el rol de un sistema representacional que codifica las acciones observadas dentro de un formato compatible con su ejecución por el observador” (16, pág. 6). Más adelante se citará una reciente observación de Frith al respecto. En cuanto a la conciencia reflexiva o autoconciencia analizada sobre el trasfondo de la patología, Jeannerod despliega una muy interesante especulación, también basada en el análisis de estudios por imágenes. En este caso, focaliza en los “trastornos de atribución de acción” observables en los pacientes esquizofrénicos quienes tienden a tener creencias de ser controlados por un extraño (robo de pensamiento, alucinaciones auditivas, etcétera) que los despersonalizan y conducen a una evaluación errónea sobre lo que es atribuible a sí mismos o a otros. “Una posible hipótesis para un mecanismo neural de agenciamiento es que señales internas generadas por el sí mismo ejercerían una influencia inhibitoria en aquellos sitios corticales que son responsables del análisis de los efectos de una acción. La ausencia de inhibición y la correlativa hiperactividad en aquellos sitios (de acuerdo con la disrupción de estas señales autogeneradas, por ejemplo) referirían automáticamente el origen de la acción a un agente externo. Inversamente, la ausencia de desinhibición conduciría a la sobreatribución a sí mismo. El específico desajuste de esta red en la esquizofrenia explicaría la variedad de problemas de agenciamiento en estos pacientes. Esto podría representar el corazón de la enfermedad, si uno piensa que la capacidad de producir juicios de atribución es uno de los fundamentos de la autoconciencia y, por extensión, representa el primer paso para la comunicación entre individuos e interacciones sociales (el resaltado no es textual). Aquellas cuestiones de cómo el sí mismo puede convertirse en conciencia de sus propias producciones, cómo se distingue él mismo de los otros, en otras palabras cómo puede el quién de una acción ser determinado, son cuestiones críticas inherentes a la materia social de los seres humanos (Giorgieff y Jeannerod, 1999)” (16, pág. 9). Éste ultimo planteo, si bien está referido a las fallas en la adquisición de autoconciencia en la esquizofrenia, es claramente aplicable al fracaso de ella en el autismo. También se destaca el papel atribuido a una falla en la función inhibitoria (en más o en menos) del lóbulo frontal en este fenómeno. TABLA 1 Tarea de experimentación Movimiento mano derecha Representaciones motoras concientes (ej.: selección intencional de un patrón motor). Representaciones motoras generadas por la observación de tareas o escucha de la descripción de acciones. Observación de tareas con la indicación de memorizarlas para su posterior imitación. Sólo observación. Zona cerebral activada • Área motora primaria. Parte inferior del giro frontal. Parte inferior del lóbulo parietal izquierdo. Núcleo caudado (bilateral). Cerebelo (lado izquierdo). Corteza cingulada anterior (bilateral). Corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Región cingulada anterior. Corteza premotora y parietal. Patrón similar al anterior. Corteza premotora ventral. • Corteza prefrontal dorsolateral bilateral. Giro parahipocampal en el lóbulo temporal. EDITORIAL SCIENS // 15

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