Actualización en pautas de tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con focalización en el riesgo suicida
Dr. Pablo Sebastián
Dr. Pablo Sebastián Cuevas frecuentemente reacciones contratransferenciales negativas. Las personas que se hacen daño a sí mismas, necesitan en primer lugar ser tratadas con respeto, compasión y comprensión. En el inicio del tratamiento, algunos terapeutas recomiendan a sus pacientes acordar un “contrato de seguridad”. Más a menudo, una discusión explícita sobre las maneras de abordar las crisis se produce al comienzo del tratamiento, y el paciente y el terapeuta acuerdan sobre el papel que cada uno tendrá. La TDC ha demostrado reducir las tasas de intentos de suicidio entre los pacientes con TLP. En la TDC, el tratamiento está muy estructurado, y hay una expectativa clara de que el paciente llame al terapeuta libremente entre períodos de sesiones, sobre todo antes de actuar en impulsos suicidas o autolesivos y trabajar en la comprensión y la solución de estas cuestiones durante las sesiones de terapia (90) (96) (111). La TDC se divide en cuatro etapas. Sin embargo, es la etapa 1 donde el objetivo principal es estabilizar al paciente y ayudarle a obtener el control sobre la conducta suicida. El segundo paso es para identificar las circunstancias que llevaron al paciente a la experiencia disfórica. El tercer paso es establecer un diálogo con el paciente para desarrollar alternativas de solución a los problemas que se extienden detrás de estas emociones. El objetivo de esta fase de tratamiento se logra a través de esfuerzos sistemáticos para mejorar las habilidades sociales, la regulación emocional y el autocontrol, así como también aumentar la tolerancia de los sentimientos incómodos y dar una mejor capacidad de reflexión. En etapas posteriores de la terapia se dirige la atención a los problemas y síntomas relacionados con traumas del pasado, con los que luchan muchos pacientes con conducta suicida repetitiva (93) (112). En estas situaciones de urgencia es importante la utilización de herramientas psicológicas de intervención en crisis así como un manejo farmacológico adecuado. Es importante atender tanto las emociones del paciente como el contenido de la situación, sin juzgar y validando estas emociones. Se debe analizar el problema focalizando en el momento actual e intentando identificar los acontecimientos claves que motivan la crisis. Se debe centrar en la solución del problema planteando alternativas y reforzando las respuestas adaptativas. Al mismo tiempo que se valida se debe insistir en la necesidad de tolerar las emociones negativas y dolorosas que forman parte de la vida. Finalmente se debe llegar a un acuerdo en cuanto al plan de acción y anticipar una posible reaparición de la crisis ante emociones negativas y planear estrategias de afrontamiento al respecto (93) (96) (112). Ante la presencia de un paciente con TLP en situación de crisis, el psiquiatra de urgencias frecuentemente debe tomar decisiones para las que no existe un consenso en las guías clínicas. Evaluar las ventajas y desventajas de una hospitalización y de iniciar tratamiento farmacológico desde urgencias ante el riesgo autolítico o de agitación psicomotriz son dos de las eventualidades más conflictivas que se pueden encontrar en la práctica clínica en urgencias. La gestión de los pacientes con TLP puede ser agobiante para los clínicos, ya que pueden tener que lidiar con las amenazas y los intentos repetidos de suicidio durante años (94). Debido a la frecuencia de conductas autolesivas en los pacientes con TLP y porque tal conducta a menudo es vista como un esfuerzo para obtener una respuesta deseada de otra persona, el comportamiento autodestructivo puede ser erróneamente pensado como voluntario, deliberado, y bajo el control del paciente. Sin embargo, la propia conducta perjudicial en pacientes con TLP no está completamente entendida, y puede estar asociada con diferentes motivaciones o significados (por ejemplo, la autorregulación, sensación de control sobre sí mismo, auto-castigo, alivio, extracción de la experiencia de la irrealidad, distracción, señal al mundo exterior de la necesidad de ayuda) (Cuadro 2) (96) (111). En muchas ocasiones la finalidad letal es menos relevante que “la función de comunicación” por lo que a veces se convierte en una estrategia de afrontamiento del estrés y en otras en un mecanismo para provocar cambios ambientales o para solicitar un ingreso psiquiátrico (113). En ocasiones hay serias dificultades para valorar correctamente el riesgo de suicidio y la necesidad de internación de estos pacientes. La importancia de reconocer la posibilidad de riesgo de suicidio y de atacar activamente la conducta suicida en el tratamiento de los pacientes con TLP se pone de relieve en la Guía de Práctica de la APA para el tratamiento de pacientes con TLP. Se reconoce que los pacientes con TLP en general, tienen un elevado riesgo de suicidio, a menudo denominado crónico, riesgo que periódicamente se intensifica por factores desencadenantes (111). Para algunas personas las conductas autolesivas se pueden producir en forma crónica. Aunque estos comportamientos pueden ocurrir sin evidencia de un intento de suicidio, esto no siempre puede ser el caso. Incluso cuando los individuos han tenido repetidos contactos con el sistema de salud, cada acto debe ser nuevamente evaluado en el contexto de la situación actual (1). Por lo tanto, es necesario hacer evaluaciones continuas de riesgo; pensamientos recientes y acciones suicidas deben ser evaluados a fondo, de conformidad con los principios generales y ejecutar intervenciones en consecuencia. Esto puede implicar la eliminación de fármacos potencialmente tóxicos, armas de fuego o alcohol de manera que el riesgo de suicidio impulsivo se reduzca (93). Los factores de riesgo de comportamiento suicida en pacientes con TLP se resumen en el Cuadro 3. Los factores de riesgo más fácilmente reconocidos por los médicos incluyen una historia de múltiples intentos de suicidio, especialmente aquellos con alto potencial de letalidad, y la presencia de uso de sustancias. A pesar de la capacidad de identificar factores de riesgo significativo en los pacientes con TLP, no podemos con certeza predecir el comportamiento futuro de suicidio en un paciente individual; un problema al que se enfrentan los clínicos en el tratamiento de todas las poblaciones de pacientes con riesgo de suicidio potencial (8) (111). CUADRO 2 Autolesiones: diferentes funciones previstas por los pacientes - Aliviar las emociones fuertes y experiencias dolorosas internas - Dar la sensación de control sobre sí mismos y crear significados - Sancionarse a sí mismos - Extracción de la experiencia de irrealidad - Señal de necesidad de ayuda al mundo exterior (96) 40 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 11:67, Abril2011 CUADRO 3 Factores de riesgo para conductas suicidas en pacientes con TLP - Intentos de suicidios previos - Comorbilidad con trastornos del humor - Alto nivel de desesperanza - Historia familiar de suicidios completos o conductas suicidas - Comorbilidad con abuso de sustancias - Historia de abuso sexual - Altos niveles de impulsividad y/o conducta antisocial (111) Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que las sinergias entre las características específicas y las características clínicas, como la desesperanza y la impulsividad o planificación de intentos de suicidio objetivos, puede aumentar significativamente la gravedad de la conducta suicida en pacientes con TLP (113). Papel de la hospitalización El uso de la hospitalización durante el tratamiento de los pacientes con TLP es polémico (111). La admisión a una unidad psiquiátrica debe utilizarse sólo en situaciones de emergencia que no pueden ser manejados en forma ambulatoria (96). Debido a los muchos cambios en la asistencia psiquiátrica en los últimos años, en particular la hospitalización más corta y menos camas, las visitas a los servicios psiquiátricos de emergencia han aumentado considerablemente. Los pacientes con TLP son usuarios habituales de los servicios de emergencia psiquiátricos y consumen altos niveles de atención de salud y de recursos sociales. Se puede presentar un amplio espectro de síntomas, como descontrol grave de conducta, agresión impulsiva, automutilación, síntomas de tipo psicótico, ira intensa, y depresión. A pesar de que las crisis son por lo general de corta duración, tienden a ser graves y es difícil resolver rápidamente y gestionar las complicaciones médico-legales que puedan surgir. Un médico de urgencias debe tomar dos decisiones relativas a estos pacientes: en primer lugar, si la hospitalización es necesaria, y en segundo lugar, qué medicamentos, en su caso, deben ser prescritos (114). La guía de la APA 2001 aconseja el ingreso ante episodios psicóticos, intentos de suicidio graves, autolesiones o pensamientos suicidas o si el terapeuta sospecha un riesgo posible y sugiere indicaciones para la hospitalización parcial, hospitalización breve, y la hospitalización prolongada (Cuadro 4). Tales recomendaciones no están basadas en pruebas, pero se derivan de la opinión de expertos clínicos (111) (114). No hay pruebas concluyentes de que la hospitalización puede reducir el riesgo de suicidio o autolesión (96) (114) (115). No obstante, si la necesidad de protección, hace inevitable la admisión hospitalaria, la misma debe ser de corta duración y en algunos casos puede ser apropiado concertar una fecha para el alta de antemano (93). El miedo de los clínicos de los litigios potenciales resultantes de un suicidio completo no debe ser la base para la admisión. La mayoría de los tribunales saben que el suicidio no siempre se puede prevenir. La responsabilidad médica depende de errores de juicio clínico, falta de valoración de los pacientes con cuidado, y la ausencia de registros adecuados que documenten el plan de gestión (112). La idea de obtener la complicidad de los pacientes y que los pacientes tengan participación en la planificación de la internación es importante para fortalecer la sensación de control sobre su propia situación (96) (100). Sin embargo, la hospitalización es una espada de dos filos, ya que por una parte el ingreso tranquilizaría a la familia y “protegería” al psiquiatra pero también puede ser contraproducente para la evolución del paciente a mediano o largo plazo, según han advertido varios expertos (Lineham y París entre otros) ya que al ser admitidos entran en un entorno que refuerza los comportamientos que la terapia trata de extinguir (112) (114). La hospitalización parcial es particularmente eficaz en el tratamiento de este trastorno debido a su programa altamente estructurado. Los pacientes con TLP suelen mostrar una mayor patología en un entorno no estructurado. La hospitalización parcial aparece como una alternativa prometedora y posiblemente más barata. Si es mejor que el tratamiento ambulatorio intensivo por parte de especialistas aún está por verse (116). Por otra parte, decidir evitar la internación supone un riesgo de escalada de los síntomas y de gestos autolíticos más graves (112) (114). Si se aplican las recomendaciones de las guías de la APA, la mayoría de los pacientes con trastorno límite de personalidad que visitan los servicios de urgencia psiquiátrica requieren ingreso hospitalario, pero, en realidad, muy pocos pacientes son hospitalizados (114). Si bien no hay consenso en la literatura sobre las indicaciones de la hospitalización de pacientes con TLP que están pasando por una emergencia psiquiátrica (114), la misma puede ser especialmente indicada cuando los pacientes con TLP presentan episodios claros de comorbilidad con CUADRO 4 Indicaciones de internación en el TLP (APA) Indicaciones para la hospitalización parcial • Conducta peligrosa e impulsiva, no pasible de ser manejada ambulatoriamente. • Falta de adherencia al tratamiento y deterioro clínico. • Comorbilidad compleja. • Síntomas lo suficientemente severos como para interferir con el trabajo, funcionamiento social o familiar. Indicaciones para la hospitalización breve • Peligrosidad hacia terceros. • Falta de control de los impulsos suicidas o tentativa seria. • Episodios psicóticos breves asociados con pérdida del control de los impulsos. • Síntomas lo suficientemente severos como para interferir con el funcionamiento laboral, social o familiar, imposibles de ser yugulados con la hospitalización parcial. Indicaciones para la hospitalización prolongada • Suicidabilidad persistente y severa, autoagresividad, falta de adherencia al tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial y breve. • Comorbilidad refractaria en el eje I que representa una amenaza de vida. • Comorbilidad con abuso o dependencia de sustancias, severa y resistente al tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial y breve. • Riesgo continuo de conducta heteroagresiva, a pesar de la hospitalización breve. • Síntomas de severidad suficiente para interferir con el funcionamiento laboral, social o familiar, resistente a la terapéutica ambulatoria, hospitalización parcial y breve. (117) EDITORIAL SCIENS // 41
