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67 - PS Cuevas - Abril 2011

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Actualización en pautas de tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con focalización en el riesgo suicida

Dr. Pablo Sebastián

Dr. Pablo Sebastián Cuevas demostró ser efectivo en el manejo de la ira y hostilidad. Además se observó pérdida de peso en el grupo tratado con topiramato. Todos los pacientes toleraron bien el fármaco (60). Benzodiacepinas A pesar del uso extendido de los ansiolíticos para el tratamiento de pacientes con TLP en la práctica clínica, no existen muchos estudios controlados con placebo que demuestren su eficacia. Aunque durante mucho tiempo se ha probado su acción de ansiolíticos, reacciones paradójicas de agresividad en virtud de las benzodiacepinas han sido debatidas en la literatura científica desde la década de 1960. El término reacciones paradójicas fue introducido para describir reacciones de agitación y desinhibición que se producen durante el tratamiento ansiolítico o hipnótico. Agresión física, toma de decisiones impulsiva y violencia han sido reportadas, así como autoagresividad y suicidio (61) (62). También se ha demostrado que la memoria a largo plazo (amnesia anterógrada) puede verse perjudicada con la administración de benzodiazepinas. Aunque el riesgo de estas reacciones paradójicas depende de factores vinculados a las benzodiacepinas y a condiciones de vulnerabilidad del paciente, no son claros los efectos del tipo y dosis de benzodiazepinas en la frecuencia y la intensidad de los síntomas paradójicos. En términos de personalidad, varios estudios subrayan el papel de TLP como un factor de riesgo importante para predecir reacciones paradójicas (61) En un estudio cruzado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 1985, se describe que administrando alprazolam a dosis media de 4,7 mg/día, aumentaban las conductas autolíticas y el descontrol conductual (63) (64). Por lo tanto, ante la ausencia de evidencias de eficacia, el riesgo de desinhibición conductual y el peligro de abuso o dependencia de estos pacientes, se considera que los ansiolíticos deben ser utilizados con mucha precaución y evitando el uso prolongado (1). Antipsicóticos típicos Los episodios psicóticos son frecuentes, pero no todos los pacientes con TLP los sufren. Pensamiento perturbado y cuasi psicótico es significativamente más común entre pacientes con TLP, que entre los pacientes con otros trastornos del eje II y los sujetos normales de control (65) (66). Los síntomas cognitivo-perceptuales de los pacientes con TLP, como las ideas de referencia, las ilusiones, o los episodios psicóticos transitorios pueden ser debidos, al igual que los cuadros psicóticos del eje I, a alteraciones del sistema dopaminérgico. Aunque los resultados de los diferentes estudios no son concluyentes, demuestran una mejoría significativa con dosis bajas de antipsicóticos en síntomas afectivos, cognitivos y de impulsividad. Bajas dosis de neurolépticos están indicadas para el tratamiento de síntomas del TLP como ira, hostilidad, suspicacia, pensamientos referenciales, ideación paranoide, ansiedad y disociación, humor depresivo y descontrol conductual. La duración recomendada de tratamiento es generalmente breve (3-12 semanas), aunque farmacoterapia continua puede ser necesaria en algunos casos. Los riesgos de tratamiento incluyen los bien reconocidos efectos adversos de los neurolépticos (mínimos con baja dosis) y la posibilidad de abuso, sobredosis o interacción con alcohol o drogas (67). Tiotixeno En un estudio aleatorizado y controlado con placebo que incluyó 50 pacientes y 12 semanas de duración; con tiotixeno a dosis bajas (8,7 mg/día) se obtuvieron mejorías únicamente en síntomas ansiosos de tipo fóbico y obsesivos compulsivos y en síntomas psicóticos como ilusiones e ideas de referencia pero no en depresión, ni otras áreas. Las limitaciones más importantes de este estudio fueron la alta tasa de abandonos (50%) y la inclusión de pacientes esquizotípicos con algún episodio psicótico (68). Tioridazina En un estudio abierto de 12 semanas de duración, Teicher, et al. (1989) demostraron la eficacia de tioridazina (dosis promedio utilizada fue 92 mg/día) en la clínica psicótica y la impulsividad en 11 pacientes con TLP (8 mujeres y 3 hombres) aunque únicamente 6 finalizaron el estudio (69). Trifluoperazina Cowdry y Gardner (1988) realizaron un estudio cruzado con cuatro fármacos (trifluoperazina, alprazolam, carbamazepina, tranylcipromina) y placebo doble ciego y randomizado, de seis semanas de duración. Se evaluaron 16 pacientes de sexo femenino con TLP y severo descontrol conductual, pero sin episodio depresivo actual. Se utilizó trifluoperazina a dosis promedio de 7,8 mg/día. No se obtuvieron diferencias significativas con placebo, excepto en ansiedad y suicidabilidad (64). Haloperidol En un estudio de cinco semanas de duración, haloperidol a dosis bajas (4,8 mg/día) provocaba una mejoría significativa en el funcionamiento global, la depresión, la hostilidad, los síntomas de trastorno esquizotípico, y comportamiento impulsivo. La limitación más importante de este estudio es que se trataba de 90 pacientes en situación aguda, en su mayoría hospitalizados y con sintomatología intensa. Esta situación puede influir de forma importante en los resultados y no es generalizable a pacientes ambulatorios o con clínica menos grave (28). Asimismo, Cornelius y colaboradores publicaron un estudio aumentando el tiempo de seguimiento a 16 semanas para comprobar si el tratamiento con haloperidol a dosis bajas era eficaz como terapia de mantenimiento. No se obtuvieron diferencias significativas respecto al placebo en ninguna de las categorías excepto que haloperidol demostró eficacia sólo para el tratamiento de la irritabilidad. En este trabajo hubo una alta tasa de deserción (64%), por incumplimiento o intolerancia, durante las primeras 8 semanas de la continuación del estudio en los pacientes que recibieron haloperidol. Según estos resultados, la mejoría observada en el primer estudio con pacientes agudos y hospitalizados no se sostenía en la fase de mantenimiento (31). En resumen, a pesar de que los estudios presentan limitaciones y muestran resultados contradictorios, el uso de antipsicóticos típicos se recomienda en la guía terapéutica de la APA (2001). Aunque los neurolépticos típicos se siguen utilizando para tratar pacientes con TLP, no hay una evidencia clara de su eficacia. De hecho, la última revisión de la cochrane concluye que no hay evidencias de que el haloperidol aporte un mayor beneficio que el placebo (1) (2). 34 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 11:67, Abril 2011 Antipsicóticos atípicos En la década de los 90 surgen nuevos antipsicóticos de segunda generación y paralelamente surge el interés por el uso de estos fármacos en el tratamiento del TLP. Su efecto sobre los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos y el menor riesgo de efectos indeseables hace que sean fármacos, a priori, potencialmente beneficiosos en el tratamiento de estos pacientes. La guía de la APA de 2001 propone la posibilidad de usarlos en la práctica clínica (70). Clozapina En un estudio con 7 pacientes con TLP y trastorno psicótico se demostraron mejorías en la agresividad y autolesiones con clozapina (dosis promedio 421 mg/día). Este estudio describe el impacto de la clozapina en automutilación severa y heteroagresividad en los pacientes con el doble diagnóstico de trastorno de la personalidad borderline y psicosis que habían recibido ensayos de varios agentes psicotrópicos, a menudo en combinación y en su mayoría sin beneficio. Sin embargo, la comorbilidad con trastornos psicóticos del eje I limita de forma importante la generalización de estos resultados, ya que puede afectar a la mejoría observada (71). Risperidona En 1999 Schulz et al. presentaron un informe preliminar de un estudio doble ciego controlado con placebo, de 8 semanas de duración con risperidona en 27 pacientes diagnosticados con TLP que recibían una dosis media de 2,5 mg/día. La respuesta sustancial de todas las escalas globales se observó en aquellos pacientes a los que se les administró risperidona; no obstante, los pacientes a los que se les administró un placebo también mejoraron, con lo que no se hallaron diferencias estadísticamente significativas. El examen de las áreas de síntomas en las que los pacientes tratados con risperidona se distinguían de las del grupo de placebo, por una tendencia a la mejoría incluía paranoia, psicoticismo, sensibilidad interpersonal, y ansiedad fóbica. Los autores comentaron que tal vez una prueba corta (8 semanas) en un marco estructurado y psicoeducacional podría haber contribuido a los resultados que ofrecían una mejora en ambos grupos. La aceptabilidad del tratamiento fue elevada con un 75 % de pacientes que completaron el estudio (72). Con risperidona en 2002 se presentaron resultados de un estudio abierto de ocho semanas de duración con 15 pacientes ambulatorios con TLP y una dosis media de risperidona de 3,27 mg/día. Trece pacientes completaron el estudio; 2 pacientes abandonaron debido a falta de cumplimiento de normas Se obtuvieron mejorías significativas en la conducta agresiva y en el funcionamiento global, así como una disminución en los síntomas depresivos (73). También se ha publicado una serie de 12 casos tratados con risperidona intramuscular de acción prolongada durante seis meses. Este estudio señala una mejoría en el funcionamiento general, ansiedad, agresividad y hostilidad, en pacientes refractarios a tratamientos previos. En general hubo una buena tolerabilidad del fármaco y sólo un paciente abandonó el tratamiento. En 6 de los pacientes hubo que reducir la dosis de 50 a 37,5 mg por enlentecimiento psicomotor o por sedación y en 3 hubo que utilizar biperideno para corregir la acatisia. Ningún paciente experimentó distonía ni rigidez. La dosis media utilizada fue 42,4 mg cada dos semanas. Risperidona inyectable de liberación prolongada puede ser eficaz en los pacientes con trastorno grave de la personalidad resistente a otros tratamientos proponiéndose como una alternativa de tratamiento de mantenimiento en pacientes con TLP y mal cumplimiento terapéutico (74). Olanzapina La olanzapina es un antipsicótico atípico ampliamente utilizado que presenta un aceptable perfil de seguridad. En un estudio doble ciego controlado con placebo se evaluó durante seis meses a veinticuatro mujeres con TLP. Este estudio examinó si olanzapina aumenta la eficacia de la TDC en la reducción de la ira y hostilidad en los pacientes con TLP. Olanzapina resultó más eficaz que placebo en síntomas como irritabilidad, agresión, depresión y lesiones autoinflingidas. Este estudio concluye que olanzapina puede promover la reducción más rápida de irritabilidad y agresión que el placebo para las mujeres con TLP (75). En un estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego controlado con placebo de 12 semanas de duración, en el que participaron 314 pacientes, los individuos recibieron olanzapina (2,5-20 mg / día, n = 155) o placebo, (n = 159). Tanto los individuos tratados con olanzapina como aquellos que recibieron placebo mostraron mejoras en los síntomas generales del TLP, pero las mismas no fueron estadísticamente significativas. El aumento de peso fue significativamente mayor, con mayor incidencia de anormalidades en los niveles altos de prolactina para el grupo de la olanzapina (76). En otro estudio, doble ciego, que tuvo como objetivo determinar la eficacia y seguridad de TDC más olanzapina comparada con TDC más placebo en pacientes con TLP; se evaluaron 60 pacientes con TLP durante 12 semanas. Setenta por ciento de los pacientes completó la evaluación de cuatro meses, con una tasa de abandono del 30%. El tratamiento combinado mostró una mejora general en la mayoría de los síntomas que se valoraron en ambos grupos. La olanzapina se asoció con una mejoría estadísticamente significativa sobre el placebo en la depresión, la ansiedad y comportamiento impulsivo/agresivo. La dosis media de olanzapina fue de 8.83 mg/día (77). En un estudio doble ciego de 8 semanas de duración que tuvo como objetivo comparar la efectividad de la olanzapina versus haloperidol en pacientes con TLP, se asignó aleatoriamente en una proporción de 1: 1olanzapina o haloperidol a 28 pacientes femeninas hospitalizadas con criterios de diagnóstico para TLP. Todos los pacientes completaron el estudio. Los resultados mostraron una importante respuesta positiva considerable tanto para olanzapina como haloperidol en el estado de ánimo depresivo, tensión, ansiedad y hostilidad. Sin embargo, el análisis entre ambos grupos, no mostró diferencias significativas entre los pacientes al final del experimento. En conclusión: parece no haber ninguna diferencia significativa entre la olanzapina y haloperidol con respecto a la gestión de los síntomas mentales y del comportamiento de los pacientes con TLP (78). En un estudio abierto de 8 semanas de monoterapia con olanzapina, fueron incluidos once pacientes con BPD y distimia. La dosis media de olanzapina recibida fue de 7.73 mg± 2-61 mg día. Once pacientes completaron por lo menos 2 semanas; de ellos, 9 finalizaron el estudio completo. Se observó una reducción clara y estadísticamente significativa en los síntomas de psicoticismo, depresión, sensibilidad interpersonal EDITORIAL SCIENS // 35

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