76 - L Allegro - Octubre 2012

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76 - L Allegro - Octubre

Psicofarmacología 12:76, Octubre 2012 é Sección ética Por el Profesor Doctor Luis Allegro Crisis del método clínico Anamnesis vs. Entrevista La medicina basada en la evidencia Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez (Rev. cubana med v.37 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 1998) escribe con claridad que estamos asistiendo a una crisis del método clínico en el ejercicio de la medicina en general. Esto incluye muy especialmente la práctica de la psiquiatría. En la medicina general, el método clínico era aquel que comenzaba en el primer contacto con el paciente, con el interrogatorio o anamnesis y continuaba con la inspección, la palpación, la auscultación y la percusión. Se completaba con las pruebas de laboratorio, radiografías y otros estudios que eran necesarios para llegar al diagnóstico. Estas pruebas eran utilizadas en forma complementaria. Lo importante era lo que se podía "captar" en el paciente. En el campo de la psiquiatría lo que ha sido jerarquizado para el conocimiento del paciente es lo que llamábamos anamnesis. Hoy lo hemos cambiado por el concepto de entrevista. Este cambio trae una diferencia radical en el conocimiento del paciente y en la relación médico-paciente que se establecerá luego. Es importante saber que un muy buen primer contacto es fundamental para el destino futuro del paciente. La anamnesis vs. entrevista La anamnesis es un cuestionario pautado formado por una serie de preguntas destinadas a investigar el padecimiento del paciente. En el caso de la práctica psiquiátrica este cuestionario se especializa en estudiar el funcionamiento mental y el comportamiento del enfermo. José Bleger en su artículo sobre la entrevista hace un estudio diferenciando la anamnesis psiquiátrica de lo que se conoce ahora como entrevista, encarando el estudio del contacto y de la relación entre el paciente y el profesional desde el primer momento en que éste se produce entre ambos protagonistas. En su estudio, Bleger hacer una gran diferencia entre la anamnesis y la entrevista. Dice que la anamnesis -que se realiza entre dos personas: el paciente y el profesional- funciona como una situación triangular formada por tres: el profesional, el paciente y la enfermedad. Esto ocurre porque en el paciente se produce psicológicamente una disociación interna entre: 1) él como persona y 2) su enfermedad, que es vivida como “un cuerpo extraño metido dentro de su persona”. De esta manera, la dinámica de la anamnesis se da en una situación triangular formada por el médico, el paciente y la enfermedad. El médico interroga al paciente y éste responde sobre enfermedad. Este procedimiento sólo le da al profesional una información parcial referida al padecimiento, pero no le permite conocer a la persona enferma, en el repertorio de sus funcionamientos personales, de sus defensas, de su forma de pensar, de resolver sus problemas, etc. Por otra parte, crea en el paciente una fuerte relación de depen- dencia con el profesional, que disminuye su capacidad de tomar decisiones y adoptar una actitud más realista frente a su padecimiento. Desde el punto de vista técnico, la anamnesis funciona como si fuera un interrogatorio policial. Beckman y Frankel, -expuesto por Moreno Rodríguez mencionado antes- han hecho un estudio computando con reloj, como se dan los tiempos en las anamnesis de los contactos clínicos. Dicen que los enfermos son interrumpidos -tiempo promedio- a los 18 segundos de comenzar a hablar. En algunos casos, a los 5 segundos. La mayoría de las interrupciones se producen después del primer síntoma. Sólo el 20 % de los casos pudo completar el relato de sus padecimientos. En el mismo artículo se menciona que De la Sierra -otro autor- dice que “interrogar y examinar un paciente nuevo requiere las mejores condiciones de cooperación por parte de frenos del enfermo y de entrenamiento por parte del médico, un mínimo de 30 minutos, sin los cuales el método clínico no puede ser aplicado.” La primera entrevista es crucial, porque es el primer contacto que el paciente tiene con el profesional, y esto deja una impronta - que tiene las mismas características del imprinting estudiado por Lorentz- que dura todo el tratamiento, y a veces, toda la vida. Esta impronta produce en el paciente un apego de importancia fundamental, creando una relación médico-paciente que optimiza la evolución del tratamiento. La medicina basada en la evidencia Este tema merece que le dediquemos una mención en esta cuestión en la que estamos abordando la importancia del paciente como persona. Medicina basada en la evidencia es una expresión que se ha generalizado en castellano como equivalente a la expresión inglesa Evidence-based Medicine (EBM). En inglés el término evidence significa dato de fuerte poder probatorio, del cual surge “la evidencia” que se está queriendo probar. Exagerando, podríamos decir que es "la evidencia fuerte del diagnóstico" de la enfermedad. Frecuentemente, estas evidencias surgen de la combinación de la clínica con los estudios que ofrece la tecnología. El objetivo principal de la EBM es que el médico fundamente su actividad en datos científicos de calidad fuertemente probatoria empírica y no en teorías, conjeturas, suposiciones o creencias personales. Las herramientas básicas de la EBM son el estudio crítico de la literatura biomédica y los métodos racionalmente fundados de toma de decisiones clínicas o terapéuticas. La EBM comenzó su desarrollo a mediados del siglo XX, especialmente de los años 60 en adelante, cuando se empezó a aplicar el diseño de los "ensayos clínicos". Los trabajos pioneros son de Cochrane en 1972, de John Wennberg en 1973, de Ivan Illich y Thomas McKeown en 1976. David Eddy lo expresó más claramente en 1982. Luego hubo un desarrollo muy importante, primero en un círculo restringido y luego se generalizó. Indudablemente, la EBM aporta un progreso realmente importante en la medicina. Pero también plantea un problema: que el profesional se apoye excesivamente en los estudios complementarios y que esto lo empuje a una concepción del paciente como un “mecanismo enfermo” y de olvidarse de la persona con su dolor, sus sentimientos, sus afectos y sus otras circunstancias. Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association. EDITORIAL SCIENS // 7

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