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8 - AE Picarel - Marzo de 2010

Betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensión arterial: análisis de la evidencia

farmacología

farmacología cardiovascular 8 | Marzo de 2010 recibían. Estas diferencias podrían atribuirse al efecto de bloqueo alfa simultáneo del carvedilol en relación al metoprolol que solo ejerce su acción a través del bloqueo beta (56). Efectos sobre la función endotelial Ignarro (57) describió al óxido nítrico como la señal química entre el endotelio y las células musculares de la pared vascular y entre aquel y las plaquetas, lo que le valió el Premio Nobel de Fisiología y Medicina. Desde entonces, muchas fueron las comunicaciones científicas acerca de la función endotelial en las diferentes situaciones clínicas. Schiffrin (58) estudió el efecto, en forma comparada, entre cilazapril y atenolol en 17 pacientes que fueron aleatorizados a tratamientos con esos fármacos. Estudió, además, un grupo control de individuos normotensos. El seguimiento duró dos años, al cabo de los cuales, las medias de PA fueron similares. Obtuvo muestras de tejidos celular subcutáneo de las regiones glúteas al inicio del tratamiento, al año y a los dos años. La vasodilatación mediada por óxido nítrico fue estudiada mediante la respuesta vascular a la acetilcolina. Aquella se normalizó en los pacientes del grupo cilazapril, pero se deterioró aún más en los del grupo atenolol. Nadya (59) trató 43 pacientes hipertensos leves con disfunción endotelial durante ocho semanas con nebivolol, y encontró, tras ese período, no solo una buena respuesta en términos de valores de PA, sino también, una normalización de la vasodilatación mediada por flujo determinada en la arteria braquial. Conclusiones La necesidad de bajar los valores de PA en los pacientes hipertensos es, a la luz de la evidencia actual incuestionable, tanto como lo es reducir el riesgo cardiovascular global. Las sociedades científicas han generado y promovido el uso de scores que no solo estratifican el riesgo sobre la base de la gravedad de la HTA, sino que contemplan los factores de riesgo asociados, así como la presencia de daño de órganos blanco. Esto refleja el hecho de que el riesgo cardiovascular es una expresión compleja de la multicausalidad y no puede resumirse el pronóstico individual tan solo en un valor numérico de una variable fisiológica. Del mismo modo, el modificar ese riesgo no puede limitarse a intervenciones aisladas capaces de reducir los valores de la PA. En todos los casos deben considerarse los restantes determinantes del proceso salud-enfermedad (Tabla 2). La indicación de fármacos antihipertensivos implica la manipulación de múltiples variables fisiopatológicas, que abarcan desde el mecanismo fundamental de acción, constituido en general por el bloqueo competitivo de un sitio enzimático o de un receptor, hasta mecanismos aún no del todo dilucidados, como el caso de la modificación de la expresión de algunos genes a través de receptores nucleares. En ese amplio espectro de acciones, los fármacos antihipertensivos modifican, entre otras, variables relacionadas con el riesgo cardiovascular global, que en el caso de los betabloqueantes tienden a ser en sentido adverso. De esta manera, el tratamiento con bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos altera la tolerancia a la glucosa, baja el colesterol HDL, aumenta los niveles de triglicéridos, no restituye la función endotelial o incluso la empeora, facilita la ganancia de peso y provoca menores descensos de los valores de PA aórticos que periféricos. Este conjunto de respuestas adversas asemeja, al menos cualitativamente, las alteraciones esenciales del síndrome metabólico y quizás en ellas deba buscarse la explicación de Situación, conforme al conocimiento actual de las indicaciones de betabloqueantes en la HTA según diferentes objetivos clínicos Objetivo y/o Situación de la indicación situación clínica Prevención primaria Los betabloqueantes han demostrado inferioridad en relación a otros grupos farmacológicos por de daño de órgano blanco e HTA sistólica aislada. dos de primera línea para esa indicación. lo que en la actualidad no deberían ser considera- Reducción de la masa Los betabloqueantes son las drogas antihipertensivas que se asociaron a menor reducción por ventricular izquierda lo Prevención secundaria del ACV Insuficiencia cardíaca que la reducción de la masa del ventrículo izquierdo no sería una indicación. No existe evidencia favorable con betabloqueantes para esta indicación. Los betabloqueantes han demostrado reducciones importantes en la progresión, la necesidad de internaciones y la mortalidad de la insuficiencia cardíaca independientemente del origen hipertensivo o de la presencia de hipertensión. Prevención secundaria Indicados para la reducción de la mortalidad y de cardiopatía isquémica y en la angina crónica estable para reducción de del reinfarto en los dos años siguientes al infarto los síntomas anginosos independientemente de la presencia de hipertensión arterial. Prevención de la progresión de la nefropatía queantes para esta indicación, más allá del benefi- No existe evidencia favorable para los betablocio del descenso de la PA, excepto para el nebivolol. la brecha existente entre el descenso de valores de PA y reducción puntos finales duros con el uso clínico de betabloqueantes. En el acto de la prescripción muchos son los factores que se hacen presentes; desde las características clínicas del paciente, la evidencia científica, las representaciones personales o los prejuicios del profesional, hasta factores económicos y de cobertura que definen el concepto de accesibilidad. La suma de estas influencias determina un escenario prescriptivo en el que el paciente y el médico deberán consensuar una estrategia conducente a un resultado esperable, deseable o a lo sumo preferible, pero en esa constelación de factores, deberán pesar más los referidos al conocimiento científico actual, pues de otra manera los resultados podrían ser subóptimos con mayores costos en términos de años potenciales perdidos de vida o incapacidad. Finalmente, y retomando una perspectiva histórica, en los primeros tiempos del uso clínico de los betabloqueantes, la preocupación de los profesionales se centraba en la gran variedad de efectos adversos y no en sus efectos clínicos, que no eran cuestionados, hoy tras muchos años de considerarlos de primera línea, sabemos que con un manejo adecuado son bien tolerados y seguros, pero paradójicamente los efectos clínicos en pacientes hipertensos fueron inferiores a las expectativas que inicialmente generaron. Los betabloqueantes nuevos carvedilol y nebivolol parecen no compartir algunas de las desventajas de los betabloqueantes Editorial Sciens | 13

de más antigua generación, pero es necesaria más evidencia clínica en relación a la posibilidad de reducir los puntos finales de eventos antes de considerarlos de primera línea. Referencias bibliográficas 1. Ahlquist R.P, et al. A Estudy of adrenotropic. Amm. J. Physiol.1948;153:586. 2. Paget CE, et al. Carcinogenetic action of pronethalol. Brit. Medical J.1963(2):1266. 3. Black JW, et al. Comparison of some properties of pronethalol and propranolol. Br J Pharmacol Chemother. 1965 Dec;25(3):577-591. 4. Wolfson S, et al. Propranolol and angina pectoris. Am J Cardiol. 1966 Sep;18(3):345-353. 5. Hardin JM, et al. Control of hypertension and blood lactate during exercise. Comparison of central antihypertensive agents with the cardio-selective beta blockers metoprolol and atenolol. Arch Mal Coeur Vaiss. 1981 Jun;74 Spec No:117-124. 6. Prichard BN, et al. The additional properties of beta adrenoceptor blocking drugs. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;(8 Suppl 4):S1-15. 7. Weber MA, et al. 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